Riforma della residenzialità psichiatrica piemontese: quali conseguenze?

La giunta regionale targata centrosinistra ha prodotto ed approvato una nuova delibera sulla residenzialità psichiatrica piemontese. Lo ha fatto in silenzio, senza chiedere la collaborazione dei professionisti del settore e delle associazioni di familiari e pazienti. Tanta fretta, forse giustificata dall’esigenza di far cassa, ha scontentato tutti e potrebbe produrre a nostro avviso gravissime conseguenze:
– un approccio assistenziale e custodialistico alla residenzialità con una palese rinuncia ad ogni obiettivo di cura e riabilitazione;
– tempi di attuazione strettissimi con annessa rivalutazione di tutti i pazienti;
– stravolgimento della vita, delle abitudini e delle figure che operano attorno a molti utenti mettendo a rischio la qualità della cura;
– stravolgimento delle percentuali di professioni presenti nelle strutture con l’uso del sistema di minutaggio ed il licenziamento di molti professionisti a causa della “questione qualifica” (prevalentemente psicologi ma non solo).

Affronteremo questi temi martedì 30 giugno nel corso dell’Assemblea promossa da CPPP e  CUB Sanità Torino alle 18:30 presso la Cavalerizza Reale (Via G. Verdi 9, Torino).

Riforma della residenzialità psichiatrica piemontese: licenziamento di migliaia di professionisti, insulto alla memoria di Basaglia e stravolgimento della vita degli utenti in un colpo solo

Da almeno un decennio i lavoratori e gli utenti della residenzialità psichiatrica piemontese si sentono dire che il sistema che regola il lavoro dei primi e la vita dei secondi è da considerare inadatto, obsoleto e costoso e dunque da cambiare. I Consigli Regionali che si sono susseguiti negli ultimi anni hanno posto sul tavolo la questione e provato a proporre delle soluzioni, chi più strutturate e chi più centrate sui tagli trasversali, ma senza arrivare ad un risultato finale. Non da ultimo il Consiglio targato Cota aveva tentato un riordino della sola residenzialità leggera (delibera Burzi-Vignale), provocando forti reazioni di protesta da parte dei lavoratori e delle associazioni dei familiari, nonché grande preoccupazione in molti utenti. Dopo lunghi tira e molla, tavoli istituzionali, modifiche alle modifiche della delibera con revisioni così numerose da perderne il conto, non si era ancora arrivati ad una conclusione quando il Consiglio incontrò una fine prematura.
Insediata la giunta Chiamparino, tutti eravamo consapevoli che la questione sarebbe stata nuovamente riconsiderata ed affrontata. “È il Governo che lo chiede”, andavano sussurrando in molti. Nominato Saitta come assessore alla sanità, rassicurati dalle sue parole, abbiamo atteso la riapertura dei tavoli di trattativa e la creazione di commissioni ad hoc, convinti che sarebbero ripresi i soliti balletti, i soliti aut aut e le solite tavolate di discussioni infinite.
Tutto questo fino a qualche settimana fa, quando ha iniziato a circolare quella che veniva definita una bozza di delibera regionale sulla residenzialità in psichiatria. E tutti, chi più chi meno, siamo caduti dal pero. Quindi le danze erano aperte? In pochissimi giorni molte voci hanno iniziato a mormorare, insinuare ed infine a dichiarare apertamente che tale bozza era in realtà la versione finale già approvata in Consiglio. Tutto era già stato fatto, senza balzi e balzelli e, soprattutto, senza un dialogo di nessun tipo. E chi si stava apprestando ad indossare la tuta da ginnastica ha dovuto lasciar perdere i buoni propositi danzerecci e si è ritrovato a discutere su di una delibera che sembra proprio non piacere a nessuno.
Anche in questa situazione, come spesso capita quando si parla di politica, è una questione di metodo e di merito. Per quanto riguarda il metodo, non possiamo non rilevare le modalità… diciamo… “decisioniste” scelte da questa giunta, che ha approvato una riforma dell’intero assetto della psichiatria senza consultare alcuna delle parti sociali in essa coinvolte, mettendo tutti davanti al fatto compiuto. Neanche il centro-destra (che, peraltro, con la Burzi-Vignale aveva avanzato una proposta ugualmente non condivisibile, ma a posteriori quasi da rimpiangere) si era sognato di arrivare a tanto.

Ma passiamo al merito.
La delibera prevede molti aspetti che introducono cambiamenti sostanziali, non solo di forma o di denominazione. Le strutture finora esistenti nella residenzialità psichiatrica vengono rinominate e ripensate seguendo il modello espresso nel documento AGENAS–GISM, che prevede tre tipologie di struttura in base all’intensità terapeutico-riabilitativa richiesta:
– S.R.P.1: Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo;
– S.R.P.2: Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo;
– S.R.P.3: Struttura residenziale psichiatrica per interventi socio riabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale articolata in tre sotto tipologie, con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie.

Le attuali Comunità Protette di tipo A (per pazienti in stato di acuzie) e di Tipo B (per pazienti clinicamente stabilizzati) vengono ridefinite rispettivamente S.R.P.1 ed S.R.P.2. I Gruppi Appartamento e le Comunità Alloggio (la cosiddetta “residenzialità leggera”) ricadono entrambi nelle S.R.P.3.
Come il suo antecedente, la citata delibera Burzi-Vignale, anche la presente delibera definisce le prestazioni professionali previste all’interno delle varie strutture in termini di “minutaggio”, vale a dire indicando, per paziente, il “fabbisogno giornaliero” di questa o quella professione. Per intenderci: ad un utente destinato al livello terapeutico-riabilitativo massimo, cioè ad una struttura S.R.P.1, è prescritto il seguente “dosaggio” di cure:
– Medico Psichiatra: 8 minuti al giorno;
– Psicologo: 10 minuti al giorno;
– Infermiere: 18 minuti al giorno;
– Educatore: 120 minuti al giorno;
– ASA/OSS: 64 minuti al giorno.
Un utente che invece è destinato al livello terapeutico-riabilitativo minimo S.R.P.3, invece, riceverà la seguente prescrizione:
a) se la struttura è coperta 24 o 12 ore:
– Infermiere: 30 minuti al giorno;
– Educatore: 180 minuti al giorno;
– Terapista occupazionale: 30 minuti al giorno;
– ASA/OSS per assistenza tutelare: 480 minuti al giorno.
b) con assistenza a fasce orarie:
– Educatore: 2,5 ore al giorno;
– ASA/OSS per assistenza tutelare: 3,5 ore al giorno;

La situazione che emerge è che le strutture più “leggere”sono quelle in cui vi è un maggior numero di prestazioni professionali di tipo assistenziale, con una palese rinuncia ad ogni obiettivo di cura e riabilitazione, come si evince chiaramente dalla scomparsa di psicologi e psichiatri e dalla riduzione delle ore educative. La delibera descrive il futuro popolo delle S.P.R.3 come “utenti stabilizzati / cronicizzati con quadri variabili di autosufficienza e di compromissione del funzionamento personale e sociale per i quali risultano efficaci interventi da attuare in programmi a bassa intensità riabilitativa”. Per tali utenti, non si ritiene più utile investire in senso terapeutico ma si forniscono soltanto interventi di tipo assistenziale (si provvede affinché siano nutriti, puliti e monitorati nelle condizioni mediche) e custodialistico (si sta attenti a che non facciano troppo casino in giro).

Eppure all’origine, nell’epoca post-basagliana della psichiatria territoriale, i vari nuclei abitativi (gruppi-appartamento, comunità alloggio, convivenze guidate ecc.) avrebbero dovuto rappresentare il traguardo finale del percorso riabilitativo, il punto di arrivo massimo dell’utente psichiatrico prima della dimissione e reinserimento in società; quindi, conseguentemente, prevedere una massimo e non un minimo di intervento terapeutico. Lo stravolgimento del significato della residenzialità leggera, che da situazione abitativa “evoluta” si è trasformata in ultima spiaggia dove stipare utenti che non si è riusciti a “riabilitare”, è avvenuto nel corso di vari decenni e per ragioni complesse. Innanzitutto, l’idea che la cura residenziale fosse un “percorso” ha prodotto la costruzione di situazioni abitative ad autonomia crescente, vale a dire tipologie di strutture con una copertura oraria sempre minore e perciò anche con costi progressivamente ridotti. In questo modo, la spinta verso una maggiore autonomia dell’utente avrebbe dovuto essere anche una via per ridurre gradualmente la spesa. Questo, almeno, il percorso ideale di un paziente ideale, capace di progressiva evoluzione. Intanto, però, le cose non andavano esattamente così. Si è visto che molti utenti inseriti da anni all’interno delle Comunità protette anziché migliorare le loro autonomie, come atteso e programmato, in realtà non progredivano ma si stabilizzavano assestandosi su un livello in cui se i momenti di crisi e la necessità di ricoveri si facevano più rari, permanevano tuttavia grossi limiti nelle capacità operative e relazionali. La necessità di farli sentire comunque all’interno di un percorso di crescita e miglioramento, ma soprattutto la pressione crescente da parte dei Servizi territoriali di avviarli verso strutture con rette più basse, ha comportato il loro progressivo approdo verso la residenzialità leggera. Così a poco a poco i gruppi appartamento hanno accolto un’utenza molto diversa da quella per cui erano stati pensati e realizzati: accanto agli utenti più funzionanti, avviati verso il reinserimento sociale, sono subentrati sempre di più utenti cronicizzati provenienti da lunghi percorsi comunitari. A rendere possibile tale mescolanza è stata l’assenza di una chiara normativa in merito alla residenzialità leggera: la DGR 357 del 1997, che la delibera di Saitta andrà a sostituire, non prevedeva alcuno standard strutturale e organizzativo per i gruppi appartamento perché, ancora in assonanza con lo spirito basagliano, tali luoghi non erano considerati vere e proprie “strutture”, ma civili abitazioni, supportate da figure professionali e perciò dipendenti dal DSM. Tale libertà nel tempo ha portato ad un proliferare di organismi diversissimi tra loro per tipo di utenza, costi, personale impiegato, collocazione sul territorio ecc. In questa selva, accanto a modelli altamente funzionanti sono sorti anche diversi cattivi esempi di cura, con alti costi e scarsa efficacia terapeutica. A ciò si aggiunge il fatto che ogni ASL ha privilegiato e sostenuto alcuni modelli di residenzialità rispetto ad altri, per cui in alcuni territori i pazienti psichiatrici stabilizzati sono stati trattati prevalentemente attraverso percorsi comunitari, in altri inseriti per lo più all’interno della residenzialità leggera. Questa confusione andava sicuramente affrontata, e infatti negli ultimi anni da più parti è stata espressa l’esigenza di una delibera che sistemasse un po’ le cose. Da qui, il susseguirsi di proposte e controproposte, finché, come un fulmine a ciel sereno, Saitta ha scoccato la sua delibera.

Quali sono i principali limiti e i prevedibili pericoli della delibera Saitta? Vediamoli insieme per punti:

1) I tempi dell’attuazione della riforma sono strettissimi. I gestori dei servizi avranno come termine ultimo per la messa in regola delle strutture la fine di dicembre di quest’anno. Cinque mesi in totale (che diventano tre togliendo i mesi estivi). In questo lasso di tempo tutti i DSM dovranno rivedere e rivalutare i pazienti oggi inseriti nella residenzialità per poterli ricollocare nelle tre tipologie di struttura previsti.
Le domande che ci poniamo sono tante. È un periodo sufficiente per un cambiamento così profondo, o inevitabilmente si arriverà a commettere molti pasticci? Come avverranno le rivalutazioni ed in che cosa consisteranno? E soprattutto, chi svolgerà una tale mole di lavoro? Si tratta, infatti, di ridiagnosticare entro il 31 dicembre 2015 tutti gli utenti della residenzialità psichiatrica del Piemonte; sulla carta dovrebbe occuparsene il personale dei DSM, come ben si sa già oberato di lavoro ed in carenza di organico. Come si farà? Si ricorrerà alla malapratica tutta italiana di utilizzare prestazioni lavorative non retribuite, sfruttando gli psicologi in tirocinio di specializzazione o ricorrendo ai professionisti volontari?

2) Inoltre ci chiediamo: come sarà vissuto dagli utenti psichiatrici uno stravolgimento così grande? A molti di loro verrà detto da un giorno all’altro che non potranno tornare “a casa”: già, perché le strutture residenziali (non solo quelle “leggere”) si caratterizzano proprio per essere un po’ luogo di cura e un po’ casa, e proprio in ciò consiste buona parte del loro potenziale terapeutico. Molti pazienti saranno “ricollocati” di punto in bianco, come merce da stipare. Intere equipe saranno stravolte e così, anche chi resta nel luogo dove vive, si troverà all’improvviso ad interagire con operatori che non conosce.

3) Cosa ne sarà della qualità della cura? La delibera sostituisce sistematicamente il personale tradizionalmente attivo nella quotidianità delle strutture psichiatriche, cioè educatori con una formazione pedagogica e sociale o operatori-psicologi, con figure professionali di stampo medico o assistenziale come infermieri ma soprattutto OSS. Ciò avverrà a tutti i livelli, ma in modo massiccio nella residenzialità leggera. La delibera, infatti, afferma in modo esplicito che le SRP3 non perseguiranno alcun obiettivo terapeutico-riabilitativo ma solo assistenziale. Partendo da questi presupposti, è chiaro che il nuovo sistema di intervento prevede non cura, ma semplice “badanza”. Che il paziente in tale sistema perda ogni status di “soggetto” (vanificando con un colpo di spugna il più importante obiettivo della riforma basagliana) e sia trasformato in un “oggetto” da trattare, emerge in modo sufficientemente chiaro già dalla presentazione del dispositivo di cura come un “ricettario” di minuti da somministrare. E’ lampante come alla base di tale riforma sia sotteso un modello medico-organicistico (di nuovo: prebasagliano!) della malattia mentale, che si prevede di curare proprio come se fosse un tumore, con interventi sanitari massicci (SRP 1) via via scemanti (SRP2) fino alla sola terapia del dolore (SRP3). E di nuovo, come ai bei tempi andati della psichiatria manicomiale, nell’impostazione dichiaratamente organicistica della riforma si insinua una subdola prospettiva moralistica. E’ come se la delibera bisbigliasse al “malato” decaduto all’ultimo livello di cura queste parole: beh che vuoi? Io la possibilità di guarire te l’ho pur data, ho speso molti soldi per te quando eri in SRP1 ma non ce l’hai fatta, poi ho investito ancora un bel po’ dandoti una ulteriore possibilità in SRP2 ma non c’è stato niente da fare; questo vuol dire che forse non volevi davvero guarire, in ogni caso non ce l’hai fatta; quindi non dare la colpa a me e “assumiti le tue responsalibiltà” (come si usa dire oggi).

4) Se la residenzialità leggera diventerà la discarica della psichiatria, che ne sarà dei pazienti davvero più autonomi dopo l’applicazione di questa riforma? Si penserà ad altri luoghi di inserimento o verranno lasciati a loro stessi?

5) Altro tema è prettamente professionale. Per più di un decennio in Piemonte, come in altre regioni, sono stati impiegati laureati in psicologia per fare in sostanza il lavoro da educatore. Nella delibera non si prende in considerazione tale anomalia che, va detto, è sempre stata portata all’attenzione dei politici i quali, chi più chi meno, ha deciso di non affrontarla o non vi è riuscito. Quindi un migliaio di colleghi, alcuni con una esperienza anche decennale, perderanno il proprio posto di lavoro se i legislatori non decideranno di intervenire. La questione della qualifica è diventata spinosa e va affrontata con serietà, ma non si può prescindere dalla sorte di un migliaio di persone. L’impressione è che tale situazione sia stata accettata fino a quando è convenuto (gli psicologi lavorano per lo più con partita iva, e ciò ha significato un ingente sgravio di costi per alcuni enti gestori) finché non è stata intravista un’ulteriore possibilità di risparmio. Un OSS costa molto meno di un educatore o di un operatore-psicologo. Inoltre, il ricambio di personale imposto dalla delibera farebbe fuori molti vecchi dipendenti, più costosi a causa degli scatti di anzianità.

Vi sarebbero ancora molti punti e questioni da affrontare come la compartecipazione dei comuni e dell’utenza alle spese, o le modifiche architettoniche richieste alle strutture, o i costi di gestione che metteranno in serio pericolo gli organismi più piccoli; ma, per scelta, abbiamo deciso di focalizzarci sui temi che a nostro avviso sono i più gravi e che necessitano di un intervento immediato.
La delibera inizia con alcune frasi che sembrano una sorta di giustificazione, un alibi per motivare le scelte compiute. Si dice:
<<Con riferimento all’indicatore di fabbisogno fissato nel “Progetto obiettivo tutela salute mentale”, che definisce un rapporto ottimale di 1 posto di assistenza residenziale ogni 5.000 abitanti, la Regione Piemonte, con D.G.R. n. 32 – 29522 del 1 marzo 2000, ha stabilito un riesame del fabbisogno di posti letto dei presidi per la tutela della salute mentale presenti sul territorio. Alla luce dei dati di offerta attuali, si rileva una dotazione esistente media di 3,2 posti ogni 5.000 abitanti, quindi superiore all’indice richiamato. Tra l’altro, si evidenzia che la distribuzione di posti è molto disomogenea tra i diversi territori, con indici a livello di ASL che variano da un minimo di 1,5 posti ogni 5.000 abitanti fino ad un massimo di 5,3.>>
Questa affermazione, però, non tiene conto di molti aspetti: la residenzialità è solo una parte del sistema di cura della psichiatria e deve essere vista all’interno dell’offerta globale di servizi.

Se prima di scrivere questa delibera fossero stati ascoltati i lavoratori del settore, sarebbe emerso che uno stravolgimento così radicale dell’approccio all’intervento psichiatrico non potrà che produrre gravi conseguenze. Il risparmio oggettivo che si avrà nell’oggi (alcune stime parlano di 18 milioni di euro solo per l’anno 2016) verrà vanificato domani per il prevedibile aumento dei casi di cronicità e di ricoveri in TSO o nelle Case di cura. Inoltre, la mancanza di risorse economiche e la chiusura di molti luoghi della residenzialità (soprattutto leggera) spingerà molti pazienti a rientrare in famiglia, con il rischio di destabilizzare l’assetto di molti nuclei familiari generando situazioni ad alto livello di rischio e creando nuove fonti di malessere e disagio.

Ora, dopo che la frittata è fatta, si promettono tavoli e confronto: staremo a vedere se si tratta davvero di un’occasione, per quanto tardiva, di apertura al dialogo o invece della solita modalità ipocrita di affossare ogni discorso in un contenitore chiuso, cercando pure di farci bella figura.