Lo psicologo nella residenzialità: quando il setting incontra il paziente

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Se l’immaginario comune potesse assumere sembianza di vignetta, alle parole stimolo “psicoterapeuta”,” psicoanalista”, “psicologo” apparirebbero moltissime nuvolette con un personaggio mediamente maturo, barba bianca, occhio torvo e lettino allungato. Questa foto, statica, congelata, impedisce tuttavia di cogliere le potenzialità e le sfaccettature di una professione complessa che imprescindibilmente da un metodo e da una teoria che guida l’azione ha il suo potenziale trasformativo in una relazione, di cui il professionista ha la responsabilità clinica. Il concetto di responsabilità clinica è molto importante dal momento che implica una conoscenza teorica, una conoscenza delle proprie dinamiche interne, ed una capacità di vicinanza affettiva ed emotiva autentica mediata da una distanza professionale, quella del pensiero. La responsabilità clinica implica che il professionista metta a disposizione il proprio bagaglio per l’evoluzione emotiva e relazionale dell’altro.

Nel testo il Setting in Psicoterapia di Zavanella si riprende un interessante e storica distinzione della psicologia clinica tra set e setting, laddove il set costituisce l’insieme degli elementi esterni che caratterizzano e fanno da contenitore allo svolgersi della funzione psicologica (ambiente, colore delle pareti, mobilio più o meno caratterizzato etc..) e il Setting riferito agli aspetti interni dello psicologo (bagaglio teorico, esperienziale, clinico, personale). Lo psicologo tiene insieme questi aspetti e li declina nella relazione conoscendone l’influenza.
Il setting in quanto interno, può essere portato dietro, come la casa di una tartaruga, e può essere utilizzato tenendo conto delle condizioni esterne e anzi integrandosi ad esso.
Il set e il setting non possono essere precostituiti ma devono essere flessibili e capaci di rispondere al paziente che stiamo trattando.

Nello specifico, quando lavoriamo con i pazienti psicotici, ci troviamo di fronte ad un’organizzazione di personalità che necessita un trattamento specifico e differente da quello ritenuto comunemente un setting “classico” ed “ortodosso”. Il paziente psicotico infatti utilizza un linguaggio corporeo, simbolico, analogico, spesso ossimorico, concatenato, che può essere letto e significato solo nella relazione del quotidiano. Il paziente parla di sé attraverso gli oggetti, attraverso il suo armadio, il suo comodino, la sua scheda sim, o una sigaretta elettronica che nonostante sia continuamente riparata continua a non funzionare. Nel fare le cose insieme si costituisce tra operatore e paziente un dialogo che dalla contingenza del”fare” piano piano permette di raggiungere la creazione di un codice comune. il paziente psicotico spezza, divide la sua storia, passato presente e futuro perdono la loro dimensione di continuità e diventano un buco nero. E’ compito dell’equipe curante tenere insieme i pezzi e, con la sua presenza strutturante, nutrire l’apparato per pensare, per dirla alla Bion.

L’equipe ha in questo lavoro una funzione fondamentale perché deve contenere la storia del paziente, deve essere la sua possibilità di sentire, di pensare, di immaginare. E deve essere in grado di rispecchiare le parti scisse del paziente senza assumere un atteggiamento difensivo.

Building-your-dream-home-300x300.jpgPer questi motivi, che potrebbero essere ulteriormente e abbondantemente esplicati, la terapia del paziente grave può esprimersi in un set che abbia caratteristiche primigenie di “casa” per consentire una ripartenza evolutiva. Calore, colore, mobilio casalingo e non medico, ritualità costanti e rassicuranti, costituiscono un contenitore entro cui è possibile allenarsi nel contatto umano, rispettando le reciproche e desiderate distanze o vicinanze.

La residenzialità è il contesto che permette un contatto quotidiano con la psicosi, rende possibile osservarla, pensarla e ripensarla, è il luogo ed il tempo in cui nascono e si sviluppano relazioni particolari che hanno come obiettivo la cura e la significazione della sofferenza.
Il lavoro diventa allora quello di riattivare e rivitalizzare quei processi interrotti dalla malattia, attraverso la differenziazione degli interventi (sanitari, educativi, psicologici) che integrati gli uni agli altri forniscono un quadro coerente e trasformativo per i pazienti.
Tutte le volte che consideriamo soltanto un aspetto riabilitativo e non l’interezza dei bisogni di questi pazienti, e che non riconosciamo la complessità dell’intervento che questa tipologia di utenza richiede, stiamo lavorando a favore della psicosi e della sua funzione divisoria e frammentante. Tutte le volte che non consideriamo gli aspetti psicologici della cura, come, in integrazione agli altri, fondamentali per l’evoluzione reale dei pazienti, li condanniamo al rischio della cronicità. Tutte le volte che i pazienti tornano indietro dobbiamo chiederci se abbiamo fatto qualcosa per impedirgli di andare davvero avanti.
Questa è la responsabilità clinica di tutti coloro che lavorano nella salute mentale.
Riconoscendo l’unicità di questo specifico set e setting di cura si evince la necessità di un’equipe di lavoro multidisciplinare, formata e al contempo essa stessa “curata” (attenzione al benessere degli operatori, manutenzione delle dinamiche interne, formazioni e supervisioni permanenti che preservano dal contagio, dall’autoreferenzialità e dalla cronicità).

social-work-lecture-series.jpgIn un periodo fortemente critico per ciò che riguarda la sanità piemontese, con ripercussioni a vari livelli, vale la pena chiedersi non solo quali aspetti organizzativi ed economici della residenzialità psichiatrica vadano legittimamente rivisti e rivalutati, ma cogliere l’occasione per differenziare ed identificare i fattori efficaci e non sostituibili per garantire la funzione terapeutico riabilitativa della cura che non è riducibile all’assistenzialismo, ma volta all’evoluzione e alla dignità dei pazienti e al riconoscimento della professionalità di chi lavora nella salute mentale.

Maria Laura Trifilò, psicologa psicoterapeuta, operatore di comunità

Silvia Veltri, psicologa, operatore di comunità.

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LA PRATICA CLINICA NELLA RESIDENZIALITA’: STILE DI LAVORO O POSTI LETTO?

Il 21 novembre scorso è avvenuto il primo incontro successivo alle Giornate Basagliane. In esso varie realtà rappresentative di Associazioni, Professionisti, Servizi Psichiatrici e Sindacati hanno deciso di proseguire in modo sistematico ed organizzato il dialogo sulla psichiatria. L’obiettivo è quello di dare vita ad un contenitore dove i lavoratori della Salute Mentale insieme ad illustri nomi della storia della Psichiatria Piemontese, passata e presente, possano confrontarsi e costruire, in modo partecipato, proposte e nuove idee con l’obiettivo di creare un modello per la nostra Regione. 

Nella vivace cornice di discussione accesa dalle giornate Basagliane è sorta l’interessante iniziativa delle colleghe Maria Laura Trifilò e Silvia Veltri, che operano all’interno di una Comunità Alloggio. La loro proposta prevede la costruzione di un database di “buone pratiche” e modelli efficaci in psichiatria. Per realizzare tale progetto, le autrici dell’articolo qui sotto riportato invitanto tutti i colleghi che operano in servizi ben funzionanti a fornire un’accurata descrizione della struttura e del metodo di lavoro impiegato, enucleando i principi a cui esso si ispira. Iniziano l’opera con un bellissimo esempio.

Ritenedo il progetto meritevole del massimo sostegno, il CPPP offre la sua pagina come collettore di analoghe riflessioni, con l’obiettivo di sopperire dal basso alla drammatica assenza di studi e ricerche sul settore.
Perciò ci uniamo alle autrici e invitiamo vivacemente tutti i colleghi a proseguire il lavoro appena iniziato!

La salute mentale di un individuo o di un contesto relazionale, se attuato
attraverso un servizio professionale, orientato da una teoria dei
processi mentali e regolato da una contrattazione esplicita, è da
intendersi come psicoterapia (Barone, Bellia & Bruschetta, 2010).

L’articolo che viene citato in alto mette in luce un aspetto fondante della psicoterapia e cioè l’imprescindibilità di un pensiero che guidi l’azione. La psicoterapia può essere altro da quello che classicamente si intende e può avere luoghi diversi dalla stanza dello psicoterapeuta ma non può prescindere da un pensiero, da un senso che ne costituisce le fondamenta. La psicoterapia va pensata per il paziente e i pazienti non sono tutti uguali.

IMG_9724 (2)Ci troviamo adesso a parlare di residenzialità e di servizi di cura. Si parla di cura, di terapeuticità dei servizi. C’è chi vede i pazienti psichiatrici come individui senza speranza di miglioramento e quindi immagina come risposta a questo pensiero dei cronicari in cui garantire cibo e assistenza. C’è chi li reputa pericolosi, di una pericolosità angosciante perché incomprensibile ed in questo caso propone una residenzialità fatta di sbarre e isolamento territoriale. C’è chi invece vede la malattia psichiatrica come la risposta umana ad una sofferenza che supera la capacità  dell’individuo di farne fronte e che sfocia in una frammentazione. C’è chi coglie la complessità di una condizione esistenziale che affonda le sue radici nel mentale, nel familiare, nel sociale e pensa alla residenzialità come il luogo in cui poter lavorare a questi molteplici livelli a stretto contatto con il mondo.

C’è una lente dietro ad una pratica che con più o meno contraddizioni ne definisce il nucleo e le immagini predominanti.

In seguito alla risposta del Tar che ha bloccato la delibera 30 ci siamo trovati dentro ad una possibilità di cambiamento che se da una parte ridà forza ed energia al nostro lavoro dall’altra sembra bloccarci, dinanzi a tanta complessità. Troppe cose da fare. Troppe cose da definire. Ma poi questa delibera chi la riscrive?e se diciamo, ci esponiamo, saremo ascoltati?

Forse per essere ascoltati dobbiamo ascoltare. E se c è una cosa che viene richiesta espressamente ed imprescindibilmente dalla giunta regionale in merito ai servizi psichiatrici è quella di una definizione. Cosa fate? Cosa siete? Come lavorate?

A questa domanda si può rispondere in termini di posti letto, di ascensori più o meno presenti, di porte e di uscite di emergenza,  o si può rispondere con la descrizione di una pratica clinica e di un stile di lavoro.

Noi ci abbiamo provato. Abbiamo provato a descriverci. Questo scritto vuole essere un invito rivolto ai colleghi perché si impegnino nello stesso sforzo.

Ci piacerebbe leggere una descrizione dei servizi esistenti. Ci piacerebbe leggere degli stili di lavoro che stanno alla base di certi modi di funzionare.  Forse ciò permetterebbe di uscire dal linguaggio dei posti letto e potrebbe innescare un dibattito costruttivo volto a riflettere su cosa è importante salvare e su cosa non lo è, al fine di garantire ai nostri pazienti sevizi di cura, connessi ai loro molteplici bisogni. E forse questa potrebbe essere l’occasione per confrontarci davvero su cosa intendiamo per cura in psichiatria.

Partiamo quindi dalla descrizione dello stile di lavoro della comunità alloggio presso cui lavoriamo nella speranza che questo attivi un circolo virtuoso di pensiero e di parola. I membri  dell’equipe potranno contraddire o aggiungere aspetti in aperto, libero, confronto.

Sarebbe bello se si potessero sottolineare degli aspetti mancanti, che andrebbero integrati per migliorare il servizio.

COMUNITA’ ALLOGGIO

UTENZA:

La comunità alloggio in cui lavoriamo accoglie 10 pazienti con caratteristiche di eterogeneità sia rispetto alla sintomatologia (prevalentemente psicotica), sia rispetto al sesso e all’età (dai 20 ai 60 anni).  La caratteristica di eterogeneità è considerata vincente perché consente ai pazienti di entrare in contatto con una molteplicità di esperienze raccontate e vissute e li porta ad un confronto con differenti fasi di percorso.

Il numero definito in 10 quindi ridotto, si propone l’intento di creare un clima quanto più familiare, e di consentire la visibilità e la gestione delle dinamiche emotive e relazionali. Consente inoltre agli operatori in turno di poter fornire spazi individuali ai pazienti, e di poter garantire la qualità del tempo trascorso insieme agli utenti.

FORMAZIONE OPERATORI

Caratteristica fondante della nostra equipe è la multidisciplenarietà: psicologi, educatori, oss, 1 medico psichiatra, colf . Ciò permette di integrare differenti punti di vista e competenze e di mantenere un’attenzione integrata alla cura del luogo, alla cura del sé, alla cura delle dinamiche emotive e relazionali che emergono, partendo dal presupposto che per curare è necessario avere la competenze per vedere e per raccogliere le dinamiche in atto, in maniera tale che diventino motivo di crescita e non elementi perturbanti di un equilibrio.

Questo lavoro che invece di tacitare la follia, permette di riconoscere il suo statuto di sofferenza umana e di esperienza esistenziale, fornisce ai pazienti uno spazio di crescita: la possibilità di evolvere.

Strumenti fondamentali perché l’equipe possa svolgere questo difficile compito, sono: una mensile manutenzione dell’equipe attraverso gli incontri di supervisione; una formazione continua relativa agli aspetti clinici; uno spazio di confronto tra operatori sui macrotemi della salute mentale; riunione d’equipe settimanale per aggiornamenti sui percorsi dei pazienti, discussione delle situazioni critiche e ipotesi di strategie di   intervento; passaggi di consegne giornalieri di mezzora tra gli operatori che lasciano il turno e quelli che arrivano,  per evidenziare situazioni critiche e confrontarsi sul da farsi.

INSERIMENTI

I pazienti afferiscono dai CSM del dipartimento con l’obiettivo di reinserimento progressivo nel tessuto sociale. Si tratta quindi di pazienti che per condizioni cliniche necessitano di un seguimento adeguato o per quelle patologie il cui decorso verrebbe influenzato negativamente dalla permanenza nell’ambiente familiare.

Durante le prime fasi di conoscenza viene proposto un contratto di reciproco impegno tra il paziente e la comunità in cui si esplicita la comune responsabilità relativa al percorso di cura. Costituisce questo il primo passo perché il paziente possa sentirsi soggetto attivo del suo progetto.

Nelle fasi iniziali l’attenzione dell’equipe è dedicata alla raccolta di informazioni provenienti dai curanti o da figure di riferimento che hanno avuto in carico il paziente precedentemente. Successivamente, attraverso l’osservazione diretta degli operatori, il tentativo è quello di rivalutare o arricchire le precedenti immagini del paziente a rischio di cronicità.  Allo stesso tempo, l’osservazione è indispensabile per mettere in luce risorse e criticità dell’utente.

PROGETTO

La strutturazione del progetto individualizzato avviene attraverso il confronto tra i curanti, l’equipe, i familiari e i pazienti. Quest’ ottica multidimensionale è condizione necessaria per la riuscita del progetto. Consente infatti di tenere in conto le diverse variabili implicate nel contesto del paziente favorendo il suo cambiamento e quello della sua rete. Un ascolto privilegiato è rivolto alla storia che la persona ci racconta di sè, ai suoi vissuti e ai contenuti della sua sofferenza. Altrettanto importante è l’esperienza che il paziente fa in comunità nel contatto con gli operatori e con gli altri utenti e che diventa nuovo bagaglio di narrazione e oggetto di lavoro.

Il principale strumento di lavoro è la relazione con le sue diverse funzioni e a molteplici livelli:

Con l’operatore:

L’operatore è pensato come un professionista che nel suo zaino porta una formazione, una costante messa in discussione rispetto ai propri movimenti emotivi nel contatto con gli ospiti, ed una capacità di tenere un passo autenticamente impegnato e coinvolto nella relazione ed uno capace di riflessione sul processo. Si parte infatti dal presupposto che per un reale cambiamento sia necessario un incontro umano tra le parti coinvolte ma anche la consapevolezza di star svolgendo una funzione per l’altro volta ad una sua progressione.

A scopo descrittivo ne distinguiamo alcune:

funzione protesica ( l’operatore deve sostituirsi all’utente nello svolgimento di alcune mansioni)

funzione regolativa (l’operatore deve aiutare il paziente a modular comportamenti disfunzionali)

funzione confrontativa (l’operatore promuove nel paziente la messa in discussione di comportamenti disfunzionali)

funzione empatica (L’operatore si sintonizza con lo stato d’animo e il vissuto che il paziente porta consentendo così la creazione di una funzione emotiva condivisa).

Spesso un aumento negli interventi degli operatori delle ultime voci costituisce per il paziente importanti passi di progressione nel suo percorso.

Attività riabilitativa: l’operatore individua nelle risorse del paziente delle potenzialità da poter sperimentare in attività specifiche prevalentemente svolte all’esterno dalla comunità.

Diritto alla sperimentazione: a partire dal riconoscimento del paziente come soggetto in grado di rispettare regole di convivenza, la comunità pone come imprescindibili alcune poche regole lasciando poi un margine di sperimentazione al paziente finalizzato alla responsabilizzazione delle sue azioni.

Con il gruppo:

Il gruppo è pensato come un importante risorsa per contrastare l’autismo caratterizzante il paziente psicotico, favorire la condivisione delle esperienze e pian piano una possibilità di espressione emotiva. Per questo lavoriamo prevalentemente sulla stimolazione di

Regole di convivenza: volte ad un apprendimento di modalità per incontrare il mondo ma anche finalizzate ad un aumento della percezione dei confini propri e altrui.

Confronto tra esperienze simili o diverse

Mediazione delle conflittualità e supporto al riconoscimento delle dinamiche relazionali in atto.

Questo avviene nel quotidiano, lavorando in itinere sugli accadimenti e i vissuti del tempo che trascorre ma anche attraverso una riunione ospiti con cadenza settimanale.

con i familiari

Il rapporto con i familiari sia quando si esprime in un aperta conflittualità sia quando si esaurisce in una delega del paziente ai curanti, ha in sé elementi co-determinanti il malessere e la sofferenza del paziente. Si parte dal presupposto che il paziente non costituisce un’ isola di sofferenza ma si fa portavoce di un sistema familiare che soffre. Per questo rivolgiamo la nostra attenzione a

lavorare sulla qualità della comunicazione tra paziente e familiare

lavorare sulla conflittualità

lavorare sulla flessibilità delle immagini reciproche alle volte cristallizzate dal tempo o parziali

fare in modo che la famiglia diventi una risorsa

incoraggiare i rapporti con i servizi del territorio

lavorare sullo stigma sociale

Questo avviene nel quotidiano, mediando i contatti dei pazienti con i familiari ma anche nella presenza dell’operatore agli incontri ufficiali.

-con i servizi:

Gli operatori mantengono con i servizi un aggiornamento costante, un confronto di posizioni e osservazioni ed una collaborazione rispetto ai ruoli da assumere per favorire l’evoluzione del paziente.  Ciò è finalizzato a:

favorire nel paziente il riconoscimento progressivo delle proprie difficoltà (spesso negate) e  responsabilizzazione alla cura.

mantenere la continuità

fornire nuove chiavi di lettura

fornire spunti per immaginare possibilità di evoluzione

Per ciò che concerne i momenti di crisi (parentesi fisiologiche, spesso non prevedibili, ma allo stesso tempo occasione di rilettura del malessere e possibilità di crescita), le strategie di gestione adottate prevedono uno sguardo attento dell’ equipe e degli invianti nel tentativo di affrontare all’interno della struttura lo stato di acuzie. In primo luogo si riconosce al paziente il momento di difficoltà, offrendo un cosiddetto periodo di “mutua” durante il quale vengono pensate specifiche modalità di intervento (incremento di colloqui in ambulatorio, momentaneo sostegno farmacologico, l’esonero da alcune attività, il tavolo e il letto crisi per potersi distanziare dalle dinamiche della comunità sentendosi protetti e visti nel proprio disagio). In alcuni casi l’evitamento del ricovero (per taluni vissuto come possibilità di “stacco” e medicalizzazione detensivo) non è stato possibile. Per altri pazienti il superamento della crisi all’interno della comunità è stato, grazie alla collaborazione dei servizi, un’occasione per vivere la crisi con dignità, alimentando la fiducia nei curanti e la speranza e consapevolezza di poter affrontare le difficoltà in modo diverso e condiviso.

-con il territorio

Il contatti con il territorio si rivelano di fondamentale importanza perché consentono ai pazienti di connettersi con il mondo reale, di sperimentare modalità e strategie di contatto con il mondo in una situazione protetta, e di sperimentare e rafforzare le loro risorse e aree funzionanti. Fornisce inoltre al paziente la possibilità di provare a togliersi di dosso l’etichetta di malato psichiatrico e di pensarsi come individuo che vive un’umana sofferenza, in uno spazio ricco di potenzialità. Per questo lavoriamo perché il paziente faccia:

sperimentazione di luoghi nuovi e situazioni nuove (attività riabilitative)

rilettura dei propri luoghi

sperimentazioni di autonomie

modulazione degli stimoli esterni inizialmente indotta dagli operatori. Si lavora perché il paziente impari a riconoscere quando uno stimolo è eccessivamente forte e metta in atto delle strategie di protezione.

QUOTIDIANO

Il quotidiano è fatto di azioni, di cose che si fanno insieme a partire dal rifare il letto fino ai piatti della sera, ma anche di momenti in cui si sta vicini, in silenzio, in ascolto di cosa accade dentro, o momenti in cui si può provare a dire cosa sta capitando. Ci sono anche momenti in cui gli operatori fanno delle cose insieme e i pazienti osservano, vivono l’esperienza indiretta della collaborazione, del confronto, della presenza di persone che si stanno occupando di loro in un altro modo, e che sono in grado di mettere dei confini e delle regole, di strutturare i tempi, e di fare ordine nel caos.

Si parte dal presupposto che le azioni non sono terapeutiche di per sé ma lo sono quando hanno alla base un pensiero e un senso orientato ad un obiettivo che non può che essere individualizzato, ovvero specifico per ogni singolo utente. Per questo si limita la standardizzazione e si tende a personalizzare spazi e tempi.

Gli unici tempi standardizzati assumono funzione di rito (caffè, pasti, terapie, riunioni), che oltre ad avere un obiettivo ordinante hanno per i pazienti anche una funzione rassicurante e strutturante.

La presenza delle colf che si occupano della pulizia generale dei locali e della preparazione dei pasti, consente agli operatori di avere il tempo e lo spazio mentale per stare con i pazienti, raccogliere ciò che accade e lavorare sulle dinamiche emotive e relazionali. Nello stesso tempo fare delle cose con i pazienti (rifare il letto, preparare il caffè, riordinare la cucina a sera, avere attenzione e cura dei locali) fornisce la possibilità di veicolare messaggi simbolici di ordine, attenzione, struttura del sé ma consente anche agli operatori di entrare in una dimensione intima con l’utente che dice molte cose di se attraverso gli oggetti e il rapporto con essi (basti pensare all’armadio dei pazienti, ai loro comodini, agli oggetti in essi contenuti, ai ricordi). Gli oggetti costituiscono un elemento che media tra l’interno e l’esterno, tra il sé e l’altro ed è quindi importante veicolo di lavoro.

Il tempo insaturo, apparentemente vuoto costituisce un elemento chiave di lavoro. Può infatti essere utilizzato per l’osservazione di ciò che accade, per l’emergenza di nuove cose, per il pensiero dell’operatore su eventuali interventi o linee d’azione. Un attenzione è quindi rivolta al non riempimento del tempo.

Lo spazio è considerato un ulteriore elemento chiave, la cura e l’attenzione all’estetica, l’ambiente quanto più familiare, la non presenza di mobilio o presidi medici, favorisce la creazione di un clima interno oltre che esterno, di condivisione su un piano umano prima che medico e di dignità di persona e di sofferenza.

Si sceglie di limitare al massimo gli spazi chiusi. L’apertura consente infatti uno spazio mentale e fisico di incontro tra la regola e l’accettazione di essa. La possibilità di lavorare su cosa e permesso e cosa non lo è, invece di fornirlo a priori, consente un esperienza di introiezione della regola ed un lavoro sulle motivazioni e mondi sottostanti alla fatica di rispettarla.  Permette inoltre al paziente di sperimentarsi come soggetto su cui si investono energie e su cui si appoggia una fiducia di riuscita.

All’interno dell’equipe si individuano due operatori di riferimento per ogni paziente. Le funzioni di questa figura sono molteplici: raccordo e contenitore della storia, dei momenti critici, delle evoluzioni del paziente; referente e narratore di tutto questo in equipe; supporto del paziente e alleanza con le sue posizioni e richieste.

Una importante funzione di triangolazione a molteplici livelli permette al paziente di sperimentare diverse posizioni, non sentirsi mai solo nella propria, e abdicare ad altri funzioni che lui non riesce a svolgere ma necessarie alla sua cura. Consente inoltre di uscire dall’impasse in situazioni in cui la rigidità del paziente si manifesta in tutta la sua forza. Questa funzione è svolta dall’operatore in turno non direttamente coinvolto nello scambio con il paziente (in turno c’è sempre una minima presenza di due operatori), dal medico (presente in comunità nelle situazioni più critiche e nelle riunioni d’equipe o comunque disponibile nella reperibilità telefonica), dal medico di riferimento dell’ambulatorio.

Compito della cosiddetta “residenzialità leggera” è quello di aiutare i pazienti a rileggere la propria storia, costellata di sofferenza e caoticità, lavorando su una progressiva scoperta di quelle risorse, che per quanto carenti e nascoste, potranno consentire all’utente di trovare una dimensione adatta a sè. Tutto questo può avvenire tramite un concetto di cura che comprenda aspetti terapeutici e riabilitativi. Diritto imprescindibile di ogni malato, ma prima ancora di ogni cittadino.  Ci auspichiamo che tutto questo non venga spazzato via per il bene del paziente, di chi se ne prende cura e della società civile a cui tutti noi apparteniamo.. con le nostre difficoltà, le nostre fragilità, la nostra voglia di cambiare…in meglio…

Silvia Veltri, Psicologa, operatrice di comunità.

Maria Laura Trifilò, Psicologa Psicoterapeuta, operatrice di comunità.

La 4° commissione della Città di Torino contraria alla delibera regionale sulla residenzialità psichiatrica

Ieri (9 luglio) si è discussa all’interno della 4° Commissione del Consiglio Comunale di Torino la mozione del consigliere Angelo D’Amico (area centro-destra) sulla riforma della residenzialità psichiatrica voluta ed approvata dalla giunta regionale targata Chiamparino e, nello specifico, dall’assessore regionale alla sanità Antonio Saitta. Anche in questa occasione il CPPP era presente.

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IN SINTESI:
La mozione è stata presentata da un singolo consigliere di opposizione che però ha portato ad una discussione comune e pressoché condivisa nelle riflessioni dai partecipanti di tutti i colori politici. Infatti tutti i consiglieri intervenuti hanno dichiarato apertamente la loro contrarietà nei confronti di una delibera ritenuta sbagliata sia nei contenuti che nelle modalità di elaborazione ed approvazione. In particolar modo è emerso come il Consiglio comunale sia stato tenuto all’oscuro di tutto, pur essendo stato inserito nella delibera un tema così importante quale quello della compartecipazione alle spese dell’utenza e dei comuni.
Sono intervenuti, oltre ad un portavoce del CPPP, anche psichiatri e rappresentanti delle categorie professionali coinvolte ed hanno sostanzialmente corroborato le tesi espresse in precedenza apportando dati tecnici e riflessioni più specifiche e dettagliate.
La 4° Commissione ha deciso di presentare al voto questo lunedì, all’interno di un Consiglio Comunale Straordinario, la mozione del consigliere D’Amico sottoscritta e fatta propria da tutto il gruppo (con l’esplicita intenzione di far sì che essa venga votata da tutti gli schieramenti). In essa si esplicita una valutazione negativa della delibera, si chiede la sospensione dell’attuazione del provvedimento e l’attivazione urgente di un tavolo di confronto tra le parti (il tavolo già attivato su richiesta del Consiglio Regionale e che partirà oggi 10 luglio), con l’obiettivo di procedere alla sostanziale modifica ed integrazione della delibera in questione. Dalle dichiarazioni e dai rumor che si sono susseguiti pare scontato che questo lunedì il Consiglio Comunale approvi tale mozione. Riteniamo però utile che più persone e colleghi psicologi partecipino per mostrare alla politica quanto questo tema sia importante per tutta la nostra professione. Vi invitiamo quindi a presenziare lunedì 13 luglio alle ore 10 presso il Comune della Città di Torino (Piazza Palazzo di Città, 1 Torino), in Sala Rossa.

NEL DETTAGLIO:
Vediamo ora una sintesi dei singoli interventi per dare una carrellata maggiormente puntuale delle posizioni espresse e per sottolineare i presenti (o gli assenti) ad un incontro che , a nostro avviso, è stato molto importante.
Il primo ad intervenire è stato il relatore della mozione, Angelo D’Amico, il quale, con toni molto pacati e poco polemici, ha sottolineato le criticità della delibera Saitta (assente se pur invitato) secondo due piani: uno tecnico ed uno politico. Nel primo ha posto in evidenza il passaggio della delibera in cui vengono considerate extra-LEA alcune prestazioni nelle strutture a bassa intensità prevedendo un contributo del 60% a carico dell’utente o, come detto, del Comune. Tale mossa porterà la Regione ad un guadagno circa di 11 milioni, guadagno che, ad avviso del consigliere, sarà vanificato da tutto ciò che capiterà come concausa all’interno della vita degli utenti e delle famiglie coinvolte (e che avrà costi forse maggiori). Sul piano politico ha espresso due considerazioni: la prima riguarda il metodo – anche la giunta Cota aveva cercato di affrontare la questione ma si era fermato davanti le barricate degli operatori, incoraggiati anche dall’allora opposizione di Centro-Sinistra – e la seconda di sostanza – il Comune non ha obblighi nel pagare la compartecipazione e, soprattutto, non ha soldi per farlo. Conclude il suo intervento chiedendo che la delibera venga almeno sospesa nella sua attuazione.
Viene poi letta una lettera di presa di posizione di Elide Tisi, Vice Sindaco del Comune di Torino e Vice Presidente dell’ANCI Piemonte, datata il 16 giugno e che la stessa, non avendo potuto presenziare all’incontro, ha chiesto che fosse citata come espressione del proprio pensiero. In essa si ribadisce la preoccupazione per gli effetti che la deliberà potrà avere e si sottolinea la pericolosità di considerare extra-LEA alcune prestazioni. La Tisi chiede che si arrivi ad una riscrittura della delibera anche attraverso la concertazione tra le parti in causa.
Il secondo consigliere a parlare è Maria Lucia Centillo la quale ha sottolineato alcuni punti già emersi ed ha affermato che alla base della scelta dell’Assessorato alla Sanità regionale vi è una prospettiva diversa rispetto a quella portata avanti dal Comune che ha invece sviluppato, negli ultimi tempi, la domiciliarità considerata quantitativamente e qualitativamente più vantaggiosa. La delibera sembra invece aver corso dietro al tema del risparmio, soprattutto attraverso la compartecipazione delle spese, anche forse per far fronte a scandali ed indagini della finanza sui Gruppi Appartamento. La consigliera ritiene importante tornare al senso ed ai principi della legge 180 che, sottolinea, è ancora in vigore. Anch’ella richiama ai costi non immediati, ma esosi, che la delibera produrrà in seguito e finisce l’intervento augurandosi che sia incoraggiata una più ampia presa di posizione pubblica dei CSM e delle associazioni di settore.
È intervenuta poi la consigliera Domenica Genisio che ha definito l’approccio della giunta regionale “non piacevole”. Ella ritiene che la Regione non possa deliberare su una questione che non è di sola sua competenza e ha chiesto che la delibera non venga applicata finché non sia chiuso il tavolo di confronto. La consigliera si dice non favorevole alla revoca della delibera ma alla sola sua sospensione.
Le parole della consigliera Laura Onofri sono perlopiù di stampo tecnico (come ed in che modo presentare la mozione) e di sottolineatura dei temi fin qui portati.
La 4° Commissione decide di dare parola al pubblico (composto da una ventina di partecipanti tra giornalisti e rappresentanti delle categorie professionali coinvolte).
La prima ad intervenire è Sara Cassin, Presidente Nazionale Fenascop, la quale si dice contenta di aver sentito le perplessità e le preoccupazioni dei consiglieri. Ricorda poi il percorso fin qui svolto da Fenascop ed alcuni eventi passati volti ad informare i professionisti e non solo di ciò che stava capitando. Ha riportato la forte preoccupazione degli operatori del settore e ha sottolineato una delle maggiori criticità della delibera: la preoccupante tempistica (tempo massimo previsto per adeguarsi a standard che sono cogenti è il 31 dicembre 2015). Anch’ella chiede che venga almeno modificata la data di attuazione.
Enrico Di Croce, Psichiatra dell’ASL To4, delegato ad intervenire anche per conto di Vilma Xocco, ha sottolineato come molte strutture non potranno più esistere secondo i parametri della delibera e saranno costrette a chiudere. La residenzialità pensata prevederà spesso la presenza di un solo operatore sulle 24 ore e ciò porterà all’appiattimento degli interventi e ad un approccio prevalentemente di badanza. I pazienti delle strutture che “moriranno” saranno trasferiti in comunità protette (quindi a maggior costo). Infine ha sottolineato come questa DGR prevede dei rigidi standard abitativi, gli stessi usati nell’area dell’handicap, cosa che a suo avviso non ha senso ed è inutile (unico caso in Italia): che immagine si ha della malattia mentale? I servizi a bassa copertura non avevano anche come obiettivo quello di donare normalità (con sembianze di casa) a chi ci abitava?
La dottoressa Monica Lo Cascio, Direttore Assessorato ai Servizi Sociali ed ai rapporti con le Aziende Sanitarie, sostiene che la delibera contrasta con il piano nazionale e che nasce da un approccio di tipo prestazionale e non basato sulla progettualità.
L’intervento del rappresentante del CPPP – Coordinamento Psicologi Psicoterapeuti Piemontesi – Dario Fieni, anche consigliere presso OPP, ha condiviso i punti fin qui emersi ed ha sottolineato 3 criticità:
1 la questione professionale: con l’attuazione della delibera centinaia di colleghi psicologi, assunti come educatori o convenzionati in ASL , rischieranno di perdere il proprio posto di lavoro. È necessario che ci si prenda carico di tale situazione e dell’impatto che essa avrà sulla vita dei singoli professionisti, delle loro famiglie e degli utenti con cui essi hanno a che fare. A rischiare il posto di lavoro non sono solo gli psicologi ma anche altri lavoratori di altre professioni.
2 la questione dal punto di vista degli utenti: i cambiamenti previsti in un lasso di tempo brevissimo (5 mesi a cui vanno tolte le vacanze estive e quelle invernali che in tempistiche italiane può essere tradotto in massimo tre mesi) provocheranno gravi ripercussioni sulla vita e sul percorso di cura degli utenti che vivono in comunità. Essi dovranno essere rivalutati dai CSM (già oberati di lavoro) e si vedranno sottratti di molte figure professionali importanti (come detto psicologi ma anche psichiatri ed infermieri ASL sostituiti da nuovo personale assunto dagli Enti Gestori). Ciò provocherà inevitabilmente malessere, che porterà a produrre verosimilmente un aumento di ricoveri in SPDC e Case di Cura (quindi un aumento dei costi a discapito dei risparmi ipotizzati).
3 la questione da un punto di vista sociale: la delibera attua un cambiamento sociale importante ed esso non può avvenire senza la condivisione ed il dialogo. Molte realtà, dalle associazioni dei familiari ai sindacati, non sono ancora oggi a conoscenza di ciò che sta capitando o hanno informazioni molto frammentarie. Questo grave difetto di informazione va superato e si deve permettere a tutti di potersi esprimere su un tema di così ampia rilevanza collettiva.

Riforma della residenzialità psichiatrica piemontese: quali conseguenze?

La giunta regionale targata centrosinistra ha prodotto ed approvato una nuova delibera sulla residenzialità psichiatrica piemontese. Lo ha fatto in silenzio, senza chiedere la collaborazione dei professionisti del settore e delle associazioni di familiari e pazienti. Tanta fretta, forse giustificata dall’esigenza di far cassa, ha scontentato tutti e potrebbe produrre a nostro avviso gravissime conseguenze:
– un approccio assistenziale e custodialistico alla residenzialità con una palese rinuncia ad ogni obiettivo di cura e riabilitazione;
– tempi di attuazione strettissimi con annessa rivalutazione di tutti i pazienti;
– stravolgimento della vita, delle abitudini e delle figure che operano attorno a molti utenti mettendo a rischio la qualità della cura;
– stravolgimento delle percentuali di professioni presenti nelle strutture con l’uso del sistema di minutaggio ed il licenziamento di molti professionisti a causa della “questione qualifica” (prevalentemente psicologi ma non solo).

Affronteremo questi temi martedì 30 giugno nel corso dell’Assemblea promossa da CPPP e  CUB Sanità Torino alle 18:30 presso la Cavalerizza Reale (Via G. Verdi 9, Torino).

Riforma della residenzialità psichiatrica piemontese: licenziamento di migliaia di professionisti, insulto alla memoria di Basaglia e stravolgimento della vita degli utenti in un colpo solo

Da almeno un decennio i lavoratori e gli utenti della residenzialità psichiatrica piemontese si sentono dire che il sistema che regola il lavoro dei primi e la vita dei secondi è da considerare inadatto, obsoleto e costoso e dunque da cambiare. I Consigli Regionali che si sono susseguiti negli ultimi anni hanno posto sul tavolo la questione e provato a proporre delle soluzioni, chi più strutturate e chi più centrate sui tagli trasversali, ma senza arrivare ad un risultato finale. Non da ultimo il Consiglio targato Cota aveva tentato un riordino della sola residenzialità leggera (delibera Burzi-Vignale), provocando forti reazioni di protesta da parte dei lavoratori e delle associazioni dei familiari, nonché grande preoccupazione in molti utenti. Dopo lunghi tira e molla, tavoli istituzionali, modifiche alle modifiche della delibera con revisioni così numerose da perderne il conto, non si era ancora arrivati ad una conclusione quando il Consiglio incontrò una fine prematura.
Insediata la giunta Chiamparino, tutti eravamo consapevoli che la questione sarebbe stata nuovamente riconsiderata ed affrontata. “È il Governo che lo chiede”, andavano sussurrando in molti. Nominato Saitta come assessore alla sanità, rassicurati dalle sue parole, abbiamo atteso la riapertura dei tavoli di trattativa e la creazione di commissioni ad hoc, convinti che sarebbero ripresi i soliti balletti, i soliti aut aut e le solite tavolate di discussioni infinite.
Tutto questo fino a qualche settimana fa, quando ha iniziato a circolare quella che veniva definita una bozza di delibera regionale sulla residenzialità in psichiatria. E tutti, chi più chi meno, siamo caduti dal pero. Quindi le danze erano aperte? In pochissimi giorni molte voci hanno iniziato a mormorare, insinuare ed infine a dichiarare apertamente che tale bozza era in realtà la versione finale già approvata in Consiglio. Tutto era già stato fatto, senza balzi e balzelli e, soprattutto, senza un dialogo di nessun tipo. E chi si stava apprestando ad indossare la tuta da ginnastica ha dovuto lasciar perdere i buoni propositi danzerecci e si è ritrovato a discutere su di una delibera che sembra proprio non piacere a nessuno.
Anche in questa situazione, come spesso capita quando si parla di politica, è una questione di metodo e di merito. Per quanto riguarda il metodo, non possiamo non rilevare le modalità… diciamo… “decisioniste” scelte da questa giunta, che ha approvato una riforma dell’intero assetto della psichiatria senza consultare alcuna delle parti sociali in essa coinvolte, mettendo tutti davanti al fatto compiuto. Neanche il centro-destra (che, peraltro, con la Burzi-Vignale aveva avanzato una proposta ugualmente non condivisibile, ma a posteriori quasi da rimpiangere) si era sognato di arrivare a tanto.

Ma passiamo al merito.
La delibera prevede molti aspetti che introducono cambiamenti sostanziali, non solo di forma o di denominazione. Le strutture finora esistenti nella residenzialità psichiatrica vengono rinominate e ripensate seguendo il modello espresso nel documento AGENAS–GISM, che prevede tre tipologie di struttura in base all’intensità terapeutico-riabilitativa richiesta:
S.R.P.1: Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo;
S.R.P.2: Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo;
S.R.P.3: Struttura residenziale psichiatrica per interventi socio riabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale articolata in tre sotto tipologie, con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie.

Le attuali Comunità Protette di tipo A (per pazienti in stato di acuzie) e di Tipo B (per pazienti clinicamente stabilizzati) vengono ridefinite rispettivamente S.R.P.1 ed S.R.P.2. I Gruppi Appartamento e le Comunità Alloggio (la cosiddetta “residenzialità leggera”) ricadono entrambi nelle S.R.P.3.
Come il suo antecedente, la citata delibera Burzi-Vignale, anche la presente delibera definisce le prestazioni professionali previste all’interno delle varie strutture in termini di “minutaggio”, vale a dire indicando, per paziente, il “fabbisogno giornaliero” di questa o quella professione. Per intenderci: ad un utente destinato al livello terapeutico-riabilitativo massimo, cioè ad una struttura S.R.P.1, è prescritto il seguente “dosaggio” di cure:
– Medico Psichiatra: 8 minuti al giorno;
– Psicologo: 10 minuti al giorno;
– Infermiere: 18 minuti al giorno;
– Educatore: 120 minuti al giorno;
– ASA/OSS: 64 minuti al giorno.
Un utente che invece è destinato al livello terapeutico-riabilitativo minimo S.R.P.3, invece, riceverà la seguente prescrizione:
a) se la struttura è coperta 24 o 12 ore:
– Infermiere: 30 minuti al giorno;
– Educatore: 180 minuti al giorno;
– Terapista occupazionale: 30 minuti al giorno;
– ASA/OSS per assistenza tutelare: 480 minuti al giorno.
b) con assistenza a fasce orarie:
– Educatore: 2,5 ore al giorno;
– ASA/OSS per assistenza tutelare: 3,5 ore al giorno;

basaglia 3La situazione che emerge è che le strutture più “leggere”sono quelle in cui vi è un maggior numero di prestazioni professionali di tipo assistenziale, con una palese rinuncia ad ogni obiettivo di cura e riabilitazione, come si evince chiaramente dalla scomparsa di psicologi e psichiatri e dalla riduzione delle ore educative. La delibera descrive il futuro popolo delle S.P.R.3 come “utenti stabilizzati / cronicizzati con quadri variabili di autosufficienza e di compromissione del funzionamento personale e sociale per i quali risultano efficaci interventi da attuare in programmi a bassa intensità riabilitativa”. Per tali utenti, non si ritiene più utile investire in senso terapeutico ma si forniscono soltanto interventi di tipo assistenziale (si provvede affinché siano nutriti, puliti e monitorati nelle condizioni mediche) e custodialistico (si sta attenti a che non facciano troppo casino in giro).

Eppure all’origine, nell’epoca post-basagliana della psichiatria territoriale, i vari nuclei abitativi (gruppi-appartamento, comunità alloggio, convivenze guidate ecc.) avrebbero dovuto rappresentare il traguardo finale del percorso riabilitativo, il punto di arrivo massimo dell’utente psichiatrico prima della dimissione e reinserimento in società; quindi, conseguentemente, prevedere una massimo e non un minimo di intervento terapeutico. Lo stravolgimento del significato della residenzialità leggera, che da situazione abitativa “evoluta” si è trasformata in ultima spiaggia dove stipare utenti che non si è riusciti a “riabilitare”, è avvenuto nel corso di vari decenni e per ragioni complesse. Innanzitutto, l’idea che la cura residenziale fosse un “percorso” ha prodotto la costruzione di situazioni abitative ad autonomia crescente, vale a dire tipologie di strutture con una copertura oraria sempre minore e perciò anche con costi progressivamente ridotti. In questo modo, la spinta verso una maggiore autonomia dell’utente avrebbe dovuto essere anche una via per ridurre gradualmente la spesa. Questo, almeno, il percorso ideale di un paziente ideale, capace di progressiva evoluzione. Intanto, però, le cose non andavano esattamente così. Si è visto che molti utenti inseriti da anni all’interno delle Comunità protette anziché migliorare le loro autonomie, come atteso e programmato, in realtà non progredivano ma si stabilizzavano assestandosi su un livello in cui se i momenti di crisi e la necessità di ricoveri si facevano più rari, permanevano tuttavia grossi limiti nelle capacità operative e relazionali. La necessità di farli sentire comunque all’interno di un percorso di crescita e miglioramento, ma soprattutto la pressione crescente da parte dei Servizi territoriali di avviarli verso strutture con rette più basse, ha comportato il loro progressivo approdo verso la residenzialità leggera. Così a poco a poco i gruppi appartamento hanno accolto un’utenza molto diversa da quella per cui erano stati pensati e realizzati: accanto agli utenti più funzionanti, avviati verso il reinserimento sociale, sono subentrati sempre di più utenti cronicizzati provenienti da lunghi percorsi comunitari. A rendere possibile tale mescolanza è stata l’assenza di una chiara normativa in merito alla residenzialità leggera: la DGR 357 del 1997, che la delibera di Saitta andrà a sostituire, non prevedeva alcuno standard strutturale e organizzativo per i gruppi appartamento perché, ancora in assonanza con lo spirito basagliano, tali luoghi non erano considerati vere e proprie “strutture”, ma civili abitazioni, supportate da figure professionali e perciò dipendenti dal DSM. Tale libertà nel tempo ha portato ad un proliferare di organismi diversissimi tra loro per tipo di utenza, costi, personale impiegato, collocazione sul territorio ecc. In questa selva, accanto a modelli altamente funzionanti sono sorti anche diversi cattivi esempi di cura, con alti costi e scarsa efficacia terapeutica. A ciò si aggiunge il fatto che ogni ASL ha privilegiato e sostenuto alcuni modelli di residenzialità rispetto ad altri, per cui in alcuni territori i pazienti psichiatrici stabilizzati sono stati trattati prevalentemente attraverso percorsi comunitari, in altri inseriti per lo più all’interno della residenzialità leggera. Questa confusione andava sicuramente affrontata, e infatti negli ultimi anni da più parti è stata espressa l’esigenza di una delibera che sistemasse un po’ le cose. Da qui, il susseguirsi di proposte e controproposte, finché, come un fulmine a ciel sereno, Saitta ha scoccato la sua delibera.

Quali sono i principali limiti e i prevedibili pericoli della delibera Saitta? Vediamoli insieme per punti:

1) I tempi dell’attuazione della riforma sono strettissimi. I gestori dei servizi avranno come termine ultimo per la messa in regola delle strutture la fine di dicembre di quest’anno. Cinque mesi in totale (che diventano tre togliendo i mesi estivi). In questo lasso di tempo tutti i DSM dovranno rivedere e rivalutare i pazienti oggi inseriti nella residenzialità per poterli ricollocare nelle tre tipologie di struttura previsti.
Le domande che ci poniamo sono tante. È un periodo sufficiente per un cambiamento così profondo, o inevitabilmente si arriverà a commettere molti pasticci? Come avverranno le rivalutazioni ed in che cosa consisteranno? E soprattutto, chi svolgerà una tale mole di lavoro? Si tratta, infatti, di ridiagnosticare entro il 31 dicembre 2015 tutti gli utenti della residenzialità psichiatrica del Piemonte; sulla carta dovrebbe occuparsene il personale dei DSM, come ben si sa già oberato di lavoro ed in carenza di organico. Come si farà? Si ricorrerà alla malapratica tutta italiana di utilizzare prestazioni lavorative non retribuite, sfruttando gli psicologi in tirocinio di specializzazione o ricorrendo ai professionisti volontari?

2) Inoltre ci chiediamo: come sarà vissuto dagli utenti psichiatrici uno stravolgimento così grande? A molti di loro verrà detto da un giorno all’altro che non potranno tornare “a casa”: già, perché le strutture residenziali (non solo quelle “leggere”) si caratterizzano proprio per essere un po’ luogo di cura e un po’ casa, e proprio in ciò consiste buona parte del loro potenziale terapeutico. Molti pazienti saranno “ricollocati” di punto in bianco, come merce da stipare. Intere equipe saranno stravolte e così, anche chi resta nel luogo dove vive, si troverà all’improvviso ad interagire con operatori che non conosce.

3) Cosa ne sarà della qualità della cura? La delibera sostituisce sistematicamente il personale tradizionalmente attivo nella quotidianità delle strutture psichiatriche, cioè educatori con una formazione pedagogica e sociale o operatori-psicologi, con figure professionali di stampo medico o assistenziale come infermieri ma soprattutto OSS. Ciò avverrà a tutti i livelli, ma in modo massiccio nella residenzialità leggera. La delibera, infatti, afferma in modo esplicito che le SRP3 non perseguiranno alcun obiettivo terapeutico-riabilitativo ma solo assistenziale. Partendo da questi presupposti, è chiaro che il nuovo sistema di intervento prevede non cura, ma semplice “badanza”. Che il paziente in tale sistema perda ogni status di “soggetto” (vanificando con un colpo di spugna il più importante obiettivo della riforma basagliana) e sia trasformato in un “oggetto” da trattare, emerge in modo sufficientemente chiaro già dalla presentazione del dispositivo di cura come un “ricettario” di minuti da somministrare. E’ lampante come alla base di tale riforma sia sotteso un modello medico-organicistico (di nuovo: prebasagliano!) della malattia mentale, che si prevede di curare proprio come se fosse un tumore, con interventi sanitari massicci (SRP 1) via via scemanti (SRP2) fino alla sola terapia del dolore (SRP3). E di nuovo, come ai bei tempi andati della psichiatria manicomiale, nell’impostazione dichiaratamente organicistica della riforma si insinua una subdola prospettiva moralistica. E’ come se la delibera bisbigliasse al “malato” decaduto all’ultimo livello di cura queste parole: beh che vuoi? Io la possibilità di guarire te l’ho pur data, ho speso molti soldi per te quando eri in SRP1 ma non ce l’hai fatta, poi ho investito ancora un bel po’ dandoti una ulteriore possibilità in SRP2 ma non c’è stato niente da fare; questo vuol dire che forse non volevi davvero guarire, in ogni caso non ce l’hai fatta; quindi non dare la colpa a me e “assumiti le tue responsalibiltà” (come si usa dire oggi).

4) Se la residenzialità leggera diventerà la discarica della psichiatria, che ne sarà dei pazienti davvero più autonomi dopo l’applicazione di questa riforma? Si penserà ad altri luoghi di inserimento o verranno lasciati a loro stessi?

5) Altro tema è prettamente professionale. Per più di un decennio in Piemonte, come in altre regioni, sono stati impiegati laureati in psicologia per fare in sostanza il lavoro da educatore. Nella delibera non si prende in considerazione tale anomalia che, va detto, è sempre stata portata all’attenzione dei politici i quali, chi più chi meno, ha deciso di non affrontarla o non vi è riuscito. Quindi un migliaio di colleghi, alcuni con una esperienza anche decennale, perderanno il proprio posto di lavoro se i legislatori non decideranno di intervenire. La questione della qualifica è diventata spinosa e va affrontata con serietà, ma non si può prescindere dalla sorte di un migliaio di persone. L’impressione è che tale situazione sia stata accettata fino a quando è convenuto (gli psicologi lavorano per lo più con partita iva, e ciò ha significato un ingente sgravio di costi per alcuni enti gestori) finché non è stata intravista un’ulteriore possibilità di risparmio. Un OSS costa molto meno di un educatore o di un operatore-psicologo. Inoltre, il ricambio di personale imposto dalla delibera farebbe fuori molti vecchi dipendenti, più costosi a causa degli scatti di anzianità.

Vi sarebbero ancora molti punti e questioni da affrontare come la compartecipazione dei comuni e dell’utenza alle spese, o le modifiche architettoniche richieste alle strutture, o i costi di gestione che metteranno in serio pericolo gli organismi più piccoli; ma, per scelta, abbiamo deciso di focalizzarci sui temi che a nostro avviso sono i più gravi e che necessitano di un intervento immediato.
La delibera inizia con alcune frasi che sembrano una sorta di giustificazione, un alibi per motivare le scelte compiute. Si dice:
<<Con riferimento all’indicatore di fabbisogno fissato nel “Progetto obiettivo tutela salute mentale”, che definisce un rapporto ottimale di 1 posto di assistenza residenziale ogni 5.000 abitanti, la Regione Piemonte, con D.G.R. n. 32 – 29522 del 1 marzo 2000, ha stabilito un riesame del fabbisogno di posti letto dei presidi per la tutela della salute mentale presenti sul territorio. Alla luce dei dati di offerta attuali, si rileva una dotazione esistente media di 3,2 posti ogni 5.000 abitanti, quindi superiore all’indice richiamato. Tra l’altro, si evidenzia che la distribuzione di posti è molto disomogenea tra i diversi territori, con indici a livello di ASL che variano da un minimo di 1,5 posti ogni 5.000 abitanti fino ad un massimo di 5,3.>>
Questa affermazione, però, non tiene conto di molti aspetti: la residenzialità è solo una parte del sistema di cura della psichiatria e deve essere vista all’interno dell’offerta globale di servizi.

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Se prima di scrivere questa delibera fossero stati ascoltati i lavoratori del settore, sarebbe emerso che uno stravolgimento così radicale dell’approccio all’intervento psichiatrico non potrà che produrre gravi conseguenze. Il risparmio oggettivo che si avrà nell’oggi (alcune stime parlano di 18 milioni di euro solo per l’anno 2016) verrà vanificato domani per il prevedibile aumento dei casi di cronicità e di ricoveri in TSO o nelle Case di cura. Inoltre, la mancanza di risorse economiche e la chiusura di molti luoghi della residenzialità (soprattutto leggera) spingerà molti pazienti a rientrare in famiglia, con il rischio di destabilizzare l’assetto di molti nuclei familiari generando situazioni ad alto livello di rischio e creando nuove fonti di malessere e disagio.

Ora, dopo che la frittata è fatta, si promettono tavoli e confronto: staremo a vedere se si tratta davvero di un’occasione, per quanto tardiva, di apertura al dialogo o invece della solita modalità ipocrita di affossare ogni discorso in un contenitore chiuso, cercando pure di farci bella figura.