Lo psicologo nella residenzialità: quando il setting incontra il paziente

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Se l’immaginario comune potesse assumere sembianza di vignetta, alle parole stimolo “psicoterapeuta”,” psicoanalista”, “psicologo” apparirebbero moltissime nuvolette con un personaggio mediamente maturo, barba bianca, occhio torvo e lettino allungato. Questa foto, statica, congelata, impedisce tuttavia di cogliere le potenzialità e le sfaccettature di una professione complessa che imprescindibilmente da un metodo e da una teoria che guida l’azione ha il suo potenziale trasformativo in una relazione, di cui il professionista ha la responsabilità clinica. Il concetto di responsabilità clinica è molto importante dal momento che implica una conoscenza teorica, una conoscenza delle proprie dinamiche interne, ed una capacità di vicinanza affettiva ed emotiva autentica mediata da una distanza professionale, quella del pensiero. La responsabilità clinica implica che il professionista metta a disposizione il proprio bagaglio per l’evoluzione emotiva e relazionale dell’altro.

Nel testo il Setting in Psicoterapia di Zavanella si riprende un interessante e storica distinzione della psicologia clinica tra set e setting, laddove il set costituisce l’insieme degli elementi esterni che caratterizzano e fanno da contenitore allo svolgersi della funzione psicologica (ambiente, colore delle pareti, mobilio più o meno caratterizzato etc..) e il Setting riferito agli aspetti interni dello psicologo (bagaglio teorico, esperienziale, clinico, personale). Lo psicologo tiene insieme questi aspetti e li declina nella relazione conoscendone l’influenza.
Il setting in quanto interno, può essere portato dietro, come la casa di una tartaruga, e può essere utilizzato tenendo conto delle condizioni esterne e anzi integrandosi ad esso.
Il set e il setting non possono essere precostituiti ma devono essere flessibili e capaci di rispondere al paziente che stiamo trattando.

Nello specifico, quando lavoriamo con i pazienti psicotici, ci troviamo di fronte ad un’organizzazione di personalità che necessita un trattamento specifico e differente da quello ritenuto comunemente un setting “classico” ed “ortodosso”. Il paziente psicotico infatti utilizza un linguaggio corporeo, simbolico, analogico, spesso ossimorico, concatenato, che può essere letto e significato solo nella relazione del quotidiano. Il paziente parla di sé attraverso gli oggetti, attraverso il suo armadio, il suo comodino, la sua scheda sim, o una sigaretta elettronica che nonostante sia continuamente riparata continua a non funzionare. Nel fare le cose insieme si costituisce tra operatore e paziente un dialogo che dalla contingenza del”fare” piano piano permette di raggiungere la creazione di un codice comune. il paziente psicotico spezza, divide la sua storia, passato presente e futuro perdono la loro dimensione di continuità e diventano un buco nero. E’ compito dell’equipe curante tenere insieme i pezzi e, con la sua presenza strutturante, nutrire l’apparato per pensare, per dirla alla Bion.

L’equipe ha in questo lavoro una funzione fondamentale perché deve contenere la storia del paziente, deve essere la sua possibilità di sentire, di pensare, di immaginare. E deve essere in grado di rispecchiare le parti scisse del paziente senza assumere un atteggiamento difensivo.

Building-your-dream-home-300x300.jpgPer questi motivi, che potrebbero essere ulteriormente e abbondantemente esplicati, la terapia del paziente grave può esprimersi in un set che abbia caratteristiche primigenie di “casa” per consentire una ripartenza evolutiva. Calore, colore, mobilio casalingo e non medico, ritualità costanti e rassicuranti, costituiscono un contenitore entro cui è possibile allenarsi nel contatto umano, rispettando le reciproche e desiderate distanze o vicinanze.

La residenzialità è il contesto che permette un contatto quotidiano con la psicosi, rende possibile osservarla, pensarla e ripensarla, è il luogo ed il tempo in cui nascono e si sviluppano relazioni particolari che hanno come obiettivo la cura e la significazione della sofferenza.
Il lavoro diventa allora quello di riattivare e rivitalizzare quei processi interrotti dalla malattia, attraverso la differenziazione degli interventi (sanitari, educativi, psicologici) che integrati gli uni agli altri forniscono un quadro coerente e trasformativo per i pazienti.
Tutte le volte che consideriamo soltanto un aspetto riabilitativo e non l’interezza dei bisogni di questi pazienti, e che non riconosciamo la complessità dell’intervento che questa tipologia di utenza richiede, stiamo lavorando a favore della psicosi e della sua funzione divisoria e frammentante. Tutte le volte che non consideriamo gli aspetti psicologici della cura, come, in integrazione agli altri, fondamentali per l’evoluzione reale dei pazienti, li condanniamo al rischio della cronicità. Tutte le volte che i pazienti tornano indietro dobbiamo chiederci se abbiamo fatto qualcosa per impedirgli di andare davvero avanti.
Questa è la responsabilità clinica di tutti coloro che lavorano nella salute mentale.
Riconoscendo l’unicità di questo specifico set e setting di cura si evince la necessità di un’equipe di lavoro multidisciplinare, formata e al contempo essa stessa “curata” (attenzione al benessere degli operatori, manutenzione delle dinamiche interne, formazioni e supervisioni permanenti che preservano dal contagio, dall’autoreferenzialità e dalla cronicità).

social-work-lecture-series.jpgIn un periodo fortemente critico per ciò che riguarda la sanità piemontese, con ripercussioni a vari livelli, vale la pena chiedersi non solo quali aspetti organizzativi ed economici della residenzialità psichiatrica vadano legittimamente rivisti e rivalutati, ma cogliere l’occasione per differenziare ed identificare i fattori efficaci e non sostituibili per garantire la funzione terapeutico riabilitativa della cura che non è riducibile all’assistenzialismo, ma volta all’evoluzione e alla dignità dei pazienti e al riconoscimento della professionalità di chi lavora nella salute mentale.

Maria Laura Trifilò, psicologa psicoterapeuta, operatore di comunità

Silvia Veltri, psicologa, operatore di comunità.

Delibera Residenzialità Psichiatrica. Intervista ad Alessandro Zanetti

Riprendiamo le interviste sulla delibera sulla residenzialità psichiatrica dopo una breve pausa. Oggi diamo voce ad Alessandro Zanetti della CUB Piemonte, sindacato di base operante in tutta Italia.

La regione Piemonte ha approvato da poco una delibera – D.G.R. n. 30-1517 del 3 giugno 2015 – che mette mano alla residenzialità psichiatrica regionale, apportando grandi novità e cambiamenti.

1) Ne era a conoscenza? Se si, attraverso quali canali è stato informato?

Sono venuto a conoscenza dell’esistenza della delibera dopo la sua approvazione in Giunta, attraverso i canali della comunicazione specializzata in ambito sociale, politico e sindacale, forse, se ricordo bene tramite un post sulla pagina Facebook di qualche ente. E’ sorprendente come una riforma così importante sia stata approvata in modo così poco trasparente.

2) Cosa pensa nel merito dei contenuti della delibera? Dal suo punto di vista di politico quali pensa che saranno le possibili conseguenze?

Come militante sindacale mi pare del tutto evidente che questa delibera avrà – se mantenuta – conseguente gravissime sul piano occupazionale, spazzando via centinaia di posti di lavoro per educatori, psicologi, infermieri… Ma vorrei fare un ragionamento più ampio e non strettamente corporativo: la delibera disegna un nuovo modello dei servizi di psichiatria. Adottata con la scusa del risparmio, in realtà produrrà una riduzione della qualità del sostegno psicoeducativo per i pazienti “meno compromessi”, fino alla loro totale dimissione. Questo produrrà moltissimi aggravamenti che riporteranno i pazienti all’interno dei servizi sanitari, ma non più quelli “leggeri”, ma quelli ad alta intensità, cioè i più medicalizzati ed i più costosi, quelli approntati dalle grandi aziende sia non-profit che profit. Poi la DGR stessa dice chiaramente che i pazienti devono essere affidati anche con il criterio della “solidità finanziaria” dell’ente.

Quindi una delibera apparentemente votata alla appropriatezza e al risparmio finirà per aggravare la sofferenza dei pazienti; aumentare il costo complessivo dei servizi; favorire le grandi aziende che offrono servizi standardizzati e tagliare fuori le piccole organizzazioni che coltivano un rapporto “umanizzato” con il paziente e con il territorio.

Come vogliamo definirla… una porcata?!

3) L’approvazione della D.G.R. ha portato con sé numerose polemiche, molte delle quali sono relative al come si è giunti alla sua stesura ed alla sua approvazione. Che pensiero ha al riguardo?

Approvare la cancellazione della psichiatria basagliana su scala regionale senza nessun tipo di dibattito né tra la cittadinanza né tra gli addetti ai lavoratori è decisamente una scelta “dittatoriale”. Però è anche una scelta stupida, perché ovviamente non c’è nessuno che sia d’accordo con l’iniziativa della Giunta regionale, non si sono nemmeno preparati il terreno… questo è sorprendente quanto sciocco. D’altra parte l’autoritarismo è sempre sciocco…

4) Preso atto dell’approvazione della delibera, pensa che essa sia da mantenere così com’è o sia necessario introdurre cambiamenti ed integrazioni? In quest’ultimo caso quali modifiche apporterebbe?

Sinceramente, spero solo che le cooperative e le associazioni, i medici e tutti gli altri soggetti interessati non si accontentino di salvaguardare la propria minima bottega. L’impianto di questa riforma è così negativo e ogni aspetto è così collegato agli altri che mi sembra impossibile pensare ad “aggiustamenti”. Faccio un esempio: la delibera dice chiaramente che gli utenti devono essere assegnati alle organizzazioni “finanziariamente solide”, dà priorità alle strutture “protette” e contemporaneamente riduce drasticamente a funzioni assistenziali il ruolo delle residenzialità “leggere”. A fianco a questo limita il ruolo del personale educativo e degli psicologi, depotenziando le funzioni di “cambiamento” terapeutico e psicoeducativo e per finire non dice una parola sulla psichiatria territoriale, sul sostegno alle famiglie… Insomma: se vogliamo paragonarla con il paradigma – mai completamente realizzato – di una psichiatria sociale e sugli insegnamenti dei servizi “triestini” siamo veramente agli antipodi. Non ci sono correzioni possibili con questo impianto. Si può al massimo salvare il meno peggio battendosi per la salvaguardia dei posti di lavoro. Ma limitarsi a questo vorrebbe dire lasciare che i pazienti e il servizio siano massacrati. Decisamente no.

Delibera Residenzialità Psichiatrica. Intervista a Sara Cassin

Oggi diamo voce a Sara Cassin, Presidente Nazionale della FENASCOP (Federazione Nazionale Strutture Comunitarie Psicosocioterapeutiche).

La regione Piemonte ha approvato da poco una delibera – D.G.R. n. 30-1517 del 3 giugno 2015 – che mette mano alla residenzialità psichiatrica regionale, apportando grandi novità e cambiamenti.

1) Ne era a conoscenza? Se si, attraverso quali canali è stato informato?

La FENASCOP, Federazione Nazionale delle Strutture Comunitarie Psicosocioterapeutiche, di cui sono presidente nazionale, ha appreso della DGR 30, come tutti, credo, da una dichiarazione dell’Assessore Saitta comparsa sui giornali l’indomani della seduta della Giunta del 3 giugno 2015. Questo particolare non è del tutto irrilevante poiché qualche giorno prima, e precisamente il 22 maggio, l’Assessore e il Dott. Demicheli avevano convocato in Assessorato alcuni rappresentanti dei gestori (Fenascop, Alleanza delle Cooperative e Uecoop) insieme ai rappresentanti del coordinamento delle 21 Associazioni di utenti e familiari del Piemonte annunciando in quella sede la volontà e la necessità (a seguito di sollecitazioni da un lato del Tavolo Ministeriale che verifica le azioni concrete del piano di rientro cui la nostra regione è da tempo sottoposta, dall’altro della Corte dei Conti) di riordinare il complesso sistema della residenzialità psichiatrica, in particolar modo l’ambito dei Gruppi Appartamento, segnalati dal Tavolo romano come una anomalia da rettificare. In quell’occasione, sia i gestori che i familiari hanno espresso un sincero apprezzamento delle intenzioni dell’assessorato e si sono dichiarati (una volta di più, dal momento che prima di quel 22 maggio avevano più volte richiesto un tavolo di confronto sul tema della residenzialità leggera e della compartecipazione alla spesa, altro tema molto delicato e complesso) disponibili a collaborare nell’ambito di un tavolo tecnico di supporto alle eventuali decisioni operative dell’Assessorato, per “centrare” gli obiettivi di riordino, conoscendo bene, dalla prospettiva dell’esperienza sul campo, la materia trattata. Sia l’Assessore che il Dott. Demicheli avevano concluso l’incontro assicurando che il percorso di riordino sarebbe stato condiviso. Il 29 maggio, nel corso del convegno “Psichiatria senz’anima?” promosso dalle Associazioni dei familiari e utenti in partnership con i gestori e patrocinato da Regione e Comune di Torino, consiglieri regionali, lo stesso Dott. Demicheli e il Vicesindaco di Torino, insieme ai rappresentanti dei DSM, convenivano sulla necessità di un percorso condiviso per riordinare quest’ambito. Il primo giorno lavorativo, dopo il convegno, la dichiarazione dell’ Ass. Saitta sui giornali….

2) Cosa pensa nel merito dei contenuti della delibera? Dal suo punto di vista di professionista del settore quali pensa che saranno le possibili conseguenze? 3) L’approvazione della D.G.R. ha portato con sé numerose polemiche, molte delle quali sono relative al come si è giunti alla sua stesura ed alla sua approvazione. Che pensiero ha al riguardo?

Pur essendo, come detto prima, assolutamente necessaria una normativa che mettesse ordine e sanasse delle effettive anomalie tutte piemontesi, in particolar modo sulla eccessiva eterogeneità discrezionale dei trattamenti e delle prestazioni che di fatto non garantivano l’equità e la pari accessibilità alle prestazioni SANITARIE ai tutti i cittadini piemontesi, i contenuti della delibera riflettono innanzitutto un importante vizio metodologico. E’ evidente che i dati ed i riferimenti che sono divenuti i parametri di riferimento di questo riordino non sono quelli con i quali tutti noi (gestori, DSM, utenti e familiari) quotidianamente ci confrontiamo ed è francamente difficile capire da dove siano stati ricavati e con quale processo logico. Il dubbio è che la linea guida concettuale seguita sia stata quella di inquadrare non già i conti (perché questa Delibera non abbasserà i costi, ma li farà fatalmente lievitare), ma una qualche apparentemente inconoscibile tabella che incrocia budget disponibile, indici di teorico fabbisogno e percentuali altrettanto teoriche di necessari tagli di “posti letto”. La certezza è invece che tutto quanto è contenuto nel dispositivo e nell’allegato alla DGR non è frutto di consultazioni e confronti con le parti non tanto “interessate” come dice l’Assessore Saitta, adombrando il sospetto di chissà quali prerogative o privilegi, quanto “competenti” perché quotidianamente ingaggiate concretamente nella gestione della riabilitazione, della terapia, del reinserimento sociale e lavorativo, insomma del lavoro in trincea. Le possibili conseguenze, oltre a quelle di un incremento esponenziale dei costi e dell’inappropriatezza delle prestazioni, saranno anche quelle di un’ ovvia conflittualità che sarebbe stata facilmente evitabile semplicemente seguendo i passaggi istituzionali e logici che qualsiasi operazione così importante e ponderosa richiede. Non credo personalmente alla giustificazione della fretta di uscire dal piano di rientro, di rispondere alla Corte dei Conti, di sbloccare finanziamenti ministeriali. Da imprenditore e da lavoratore, come molti, sono convinta che quando i dati di contesto e le idee sono chiari, quando sono condivisi gli obiettivi e l’onestà intellettuale, non sia difficile trovare e concretizzare soluzioni anche in poco tempo, lavorando sodo. Dal 3 giugno ad oggi abbiamo soltanto prodotto un gran polverone (assolutamente legittimo e prevedibile) che non solo non farà bene a nessuno, ma rallenterà i tempi di realizzazione del riordino. Sono emerse chiaramente importantissime criticità anche sul merito della DGR, dallo scadimento della riabilitazione verso l’assistenza, che scopre la fragilità dell’eterno dibattito tra la concezione della patologia psichiatrica come una malattia a tutti gli effetti o come stortura sociale che produce stigma e lede i diritti di autodeterminazione… Tradotto: i gruppi appartamento sono case o luoghi di cura? Anche solo questa banale distinzione mette in luce la distanza siderale tra la sociologia della cura e gli standard dei DRG e dell’EVIDENCE BASED MEDICINE. Ma entrambe queste legittime istanze hanno bisogno di risorse e di pensiero strategico per essere “applicabili” in concreto. Ed allora se si tratta di sociologia, cultura ed assistenza il portafoglio dal quale attingere sarà uno, se invece parliamo di prestazioni sanitarie e LEA dovrà essere necessariamente un altro… giusto per continuare ad aderire solo alla logica dei conti! Al di là della filosofia, se la DGR rimarrà quella che è, avremo, come sappiamo, molti psicologi senza lavoro, avremo imprenditori (profit e non profit) disperati alla ricerca di OSS oggi introvabili sul mercato, specie se minimamente esperti nella gestione della complessità della psicopatologia, spesso complicata da ulteriori aspetti che riguardano per esempio le misure di sicurezza… Avremo pazienti con bisogni di terapia riabilitazione, reinserimento e vigilanza (se con misure di sicurezza) che non potranno che essere “ricollocati” (cit da delibera…) in strutture ad altissima “copertura” sanitaria che oggi sono rimaste quelle ospedaliere, tanto costose quanto inappropriate…

4) Preso atto dell’approvazione della delibera, pensa che essa sia da mantenere così com’è o sia necessario introdurre cambiamenti ed integrazioni? In quest’ultimo caso quali modifiche apporterebbe?

I cambiamenti necessari sono quelli che stanno nell’intersezione tra l’appropriatezza, la competenza, la legittimità, la sostenibilità e le risorse disponibili. Tutte categorie ben conosciute dai cosiddetti “stake holders”, che non sono solo portatori di interesse (e l’essere portatori di interesse è un fatto non una colpa o una vergogna….), ma anche di dirittti e di competenze. Occorre avere ben chiari gli ambiti (clinico, tecnico-organizzativo, politico, economico) e ragionare onestamente su tavoli diversi ma interconnessi e giungere ad una sintesi. Questa è appropriatezza.

Delibera Residenzialità Psichiatrica. Intervista a Silvio Magliano

La seconda intervista ci è stata concessa da Silvio Magliano, del Nuovo Centro Destra, Vice Presidente del Consiglio comunale di Torino e Presidente del Centro Servizi per il Volontariato.

La regione Piemonte ha approvato da poco una delibera – D.G.R. n. 30-1517 del 3 giugno 2015 – che mette mano alla residenzialità psichiatrica regionale, apportando grandi novità e cambiamenti.

1) Ne era a conoscenza? Se si, attraverso quali canali è stato informato?

Ne ero a conoscenza attraverso la mia attività di Consigliere Comunale, ma anche in funzione del mio impegno nel Volontariato, come Presidente del Centro Servizi per il Volontariato di Torino ho incontrato numerose associazioni attive nel sostegno alle famiglie di malati psichiatrici. Il 29 maggio ho partecipato al convegno “Psichiatria senz’anima?”, organizzato dalle più importanti associazioni di familiari e utenti, tra cui l’Associazione per la Difesa degli Ammalati psichici Onlus (Di.A.Psi. Piemonte) e l’Associazione per la Lotta contro le malattie mentali (ALMM), in cui si è discusso proprio di rapporti tra Sanità e Famiglie. Lo scorso 6 luglio ho partecipato al convegno “Informarsi per condividere”, organizzato da Fenascop, in cui si sono dibattute proprio le tre delibere della Regione Piemonte sulla riorganizzazione dei servizi psichiatrici, della rete territoriale e di quella ospedaliera.

2) Cosa pensa nel merito dei contenuti della delibera? Dal suo punto di vista di politico quali pensa che saranno le possibili conseguenze?

Da troppo tempo viene messo al centro il servizio erogato e non l’utente, calcolando gli interventi in base al ritorno economico e non alla necessità della persona che vive la difficoltà psichiatrica. Porsi domande su questo problema solo dopo l’emanazione della delibera in oggetto, sottolinea la volontà politica di risolvere in fretta il problema da parte della Regione, scaricandolo sui comuni e sulle famiglie.

3) L’approvazione della D.G.R. ha portato con sé numerose polemiche, molte delle quali sono relative al come si è giunti alla sua stesura ed alla sua approvazione. Che pensiero ha al riguardo?

Siamo di fronte all’assurdità della convocazione di un Tavolo di lavoro dopo l’emanazione di un atto deliberativo. Ma dovremmo affrontare con la necessaria attenzione anche il tema dell’assistenza domiciliare e le modalità con cui vengono trattati gli operatori: continuare ad intervenire su questa attività, senza discuterne con associazioni e cooperative, dimostra l’incapacità del ‘pubblico’ di dialogare con il ‘privato’ quando si affrontano problematiche di questo tipo

4) Preso atto dell’approvazione della delibera, pensa che essa sia da mantenere così com’è o sia necessario introdurre cambiamenti ed integrazioni? In quest’ultimo caso quali modifiche apporterebbe?

Penso che la delibera così com’è sia semplicemente uno strumento con cui la Regione vuole caricare sulle famiglie la spesa per l’assistenza delle persone affette da patologie psichiatriche, sapendo che queste ultime non permetteranno che i malati ricevano assistenza inadeguata e quindi alla fine, se potranno, sopporteranno l’onere. Così facendo il problema, non solo economico, ma anche sociale e legato alla “sensibilità istituzionale” viene scaricato sui Comuni che, però, non rientrando l’assistenza psichiatrica nei LEA, potrebbero anche non stanziare fondi per erogare il servizio per chi non è in grado di pagarlo: una parte dei malati ritornerebbero in carico alla Sanità, magari in strutture o in servizi non specificatamente preparati, con evidenti ricadute, inaccettabili, sulla qualità dell’assistenza. È evidente, quindi, che la delibera va modificata, razionalizzando e riordinando la residenzialità psichiatrica, coinvolgendo nel processo tutti gli attori, dagli operatori, alle Associazioni, agli Enti Locali, mettendo al primo posto l’interesse, non economico, ma di qualità della vita e dell’assistenza, delle persone malate e delle loro famiglie.