Delibera Residenzialità Psichiatrica. Intervista a Sara Cassin

Oggi diamo voce a Sara Cassin, Presidente Nazionale della FENASCOP (Federazione Nazionale Strutture Comunitarie Psicosocioterapeutiche).

La regione Piemonte ha approvato da poco una delibera – D.G.R. n. 30-1517 del 3 giugno 2015 – che mette mano alla residenzialità psichiatrica regionale, apportando grandi novità e cambiamenti.

1) Ne era a conoscenza? Se si, attraverso quali canali è stato informato?

La FENASCOP, Federazione Nazionale delle Strutture Comunitarie Psicosocioterapeutiche, di cui sono presidente nazionale, ha appreso della DGR 30, come tutti, credo, da una dichiarazione dell’Assessore Saitta comparsa sui giornali l’indomani della seduta della Giunta del 3 giugno 2015. Questo particolare non è del tutto irrilevante poiché qualche giorno prima, e precisamente il 22 maggio, l’Assessore e il Dott. Demicheli avevano convocato in Assessorato alcuni rappresentanti dei gestori (Fenascop, Alleanza delle Cooperative e Uecoop) insieme ai rappresentanti del coordinamento delle 21 Associazioni di utenti e familiari del Piemonte annunciando in quella sede la volontà e la necessità (a seguito di sollecitazioni da un lato del Tavolo Ministeriale che verifica le azioni concrete del piano di rientro cui la nostra regione è da tempo sottoposta, dall’altro della Corte dei Conti) di riordinare il complesso sistema della residenzialità psichiatrica, in particolar modo l’ambito dei Gruppi Appartamento, segnalati dal Tavolo romano come una anomalia da rettificare. In quell’occasione, sia i gestori che i familiari hanno espresso un sincero apprezzamento delle intenzioni dell’assessorato e si sono dichiarati (una volta di più, dal momento che prima di quel 22 maggio avevano più volte richiesto un tavolo di confronto sul tema della residenzialità leggera e della compartecipazione alla spesa, altro tema molto delicato e complesso) disponibili a collaborare nell’ambito di un tavolo tecnico di supporto alle eventuali decisioni operative dell’Assessorato, per “centrare” gli obiettivi di riordino, conoscendo bene, dalla prospettiva dell’esperienza sul campo, la materia trattata. Sia l’Assessore che il Dott. Demicheli avevano concluso l’incontro assicurando che il percorso di riordino sarebbe stato condiviso. Il 29 maggio, nel corso del convegno “Psichiatria senz’anima?” promosso dalle Associazioni dei familiari e utenti in partnership con i gestori e patrocinato da Regione e Comune di Torino, consiglieri regionali, lo stesso Dott. Demicheli e il Vicesindaco di Torino, insieme ai rappresentanti dei DSM, convenivano sulla necessità di un percorso condiviso per riordinare quest’ambito. Il primo giorno lavorativo, dopo il convegno, la dichiarazione dell’ Ass. Saitta sui giornali….

2) Cosa pensa nel merito dei contenuti della delibera? Dal suo punto di vista di professionista del settore quali pensa che saranno le possibili conseguenze? 3) L’approvazione della D.G.R. ha portato con sé numerose polemiche, molte delle quali sono relative al come si è giunti alla sua stesura ed alla sua approvazione. Che pensiero ha al riguardo?

Pur essendo, come detto prima, assolutamente necessaria una normativa che mettesse ordine e sanasse delle effettive anomalie tutte piemontesi, in particolar modo sulla eccessiva eterogeneità discrezionale dei trattamenti e delle prestazioni che di fatto non garantivano l’equità e la pari accessibilità alle prestazioni SANITARIE ai tutti i cittadini piemontesi, i contenuti della delibera riflettono innanzitutto un importante vizio metodologico. E’ evidente che i dati ed i riferimenti che sono divenuti i parametri di riferimento di questo riordino non sono quelli con i quali tutti noi (gestori, DSM, utenti e familiari) quotidianamente ci confrontiamo ed è francamente difficile capire da dove siano stati ricavati e con quale processo logico. Il dubbio è che la linea guida concettuale seguita sia stata quella di inquadrare non già i conti (perché questa Delibera non abbasserà i costi, ma li farà fatalmente lievitare), ma una qualche apparentemente inconoscibile tabella che incrocia budget disponibile, indici di teorico fabbisogno e percentuali altrettanto teoriche di necessari tagli di “posti letto”. La certezza è invece che tutto quanto è contenuto nel dispositivo e nell’allegato alla DGR non è frutto di consultazioni e confronti con le parti non tanto “interessate” come dice l’Assessore Saitta, adombrando il sospetto di chissà quali prerogative o privilegi, quanto “competenti” perché quotidianamente ingaggiate concretamente nella gestione della riabilitazione, della terapia, del reinserimento sociale e lavorativo, insomma del lavoro in trincea. Le possibili conseguenze, oltre a quelle di un incremento esponenziale dei costi e dell’inappropriatezza delle prestazioni, saranno anche quelle di un’ ovvia conflittualità che sarebbe stata facilmente evitabile semplicemente seguendo i passaggi istituzionali e logici che qualsiasi operazione così importante e ponderosa richiede. Non credo personalmente alla giustificazione della fretta di uscire dal piano di rientro, di rispondere alla Corte dei Conti, di sbloccare finanziamenti ministeriali. Da imprenditore e da lavoratore, come molti, sono convinta che quando i dati di contesto e le idee sono chiari, quando sono condivisi gli obiettivi e l’onestà intellettuale, non sia difficile trovare e concretizzare soluzioni anche in poco tempo, lavorando sodo. Dal 3 giugno ad oggi abbiamo soltanto prodotto un gran polverone (assolutamente legittimo e prevedibile) che non solo non farà bene a nessuno, ma rallenterà i tempi di realizzazione del riordino. Sono emerse chiaramente importantissime criticità anche sul merito della DGR, dallo scadimento della riabilitazione verso l’assistenza, che scopre la fragilità dell’eterno dibattito tra la concezione della patologia psichiatrica come una malattia a tutti gli effetti o come stortura sociale che produce stigma e lede i diritti di autodeterminazione… Tradotto: i gruppi appartamento sono case o luoghi di cura? Anche solo questa banale distinzione mette in luce la distanza siderale tra la sociologia della cura e gli standard dei DRG e dell’EVIDENCE BASED MEDICINE. Ma entrambe queste legittime istanze hanno bisogno di risorse e di pensiero strategico per essere “applicabili” in concreto. Ed allora se si tratta di sociologia, cultura ed assistenza il portafoglio dal quale attingere sarà uno, se invece parliamo di prestazioni sanitarie e LEA dovrà essere necessariamente un altro… giusto per continuare ad aderire solo alla logica dei conti! Al di là della filosofia, se la DGR rimarrà quella che è, avremo, come sappiamo, molti psicologi senza lavoro, avremo imprenditori (profit e non profit) disperati alla ricerca di OSS oggi introvabili sul mercato, specie se minimamente esperti nella gestione della complessità della psicopatologia, spesso complicata da ulteriori aspetti che riguardano per esempio le misure di sicurezza… Avremo pazienti con bisogni di terapia riabilitazione, reinserimento e vigilanza (se con misure di sicurezza) che non potranno che essere “ricollocati” (cit da delibera…) in strutture ad altissima “copertura” sanitaria che oggi sono rimaste quelle ospedaliere, tanto costose quanto inappropriate…

4) Preso atto dell’approvazione della delibera, pensa che essa sia da mantenere così com’è o sia necessario introdurre cambiamenti ed integrazioni? In quest’ultimo caso quali modifiche apporterebbe?

I cambiamenti necessari sono quelli che stanno nell’intersezione tra l’appropriatezza, la competenza, la legittimità, la sostenibilità e le risorse disponibili. Tutte categorie ben conosciute dai cosiddetti “stake holders”, che non sono solo portatori di interesse (e l’essere portatori di interesse è un fatto non una colpa o una vergogna….), ma anche di dirittti e di competenze. Occorre avere ben chiari gli ambiti (clinico, tecnico-organizzativo, politico, economico) e ragionare onestamente su tavoli diversi ma interconnessi e giungere ad una sintesi. Questa è appropriatezza.

Delibera Residenzialità Psichiatrica. Intervista a Silvio Magliano

La seconda intervista ci è stata concessa da Silvio Magliano, del Nuovo Centro Destra, Vice Presidente del Consiglio comunale di Torino e Presidente del Centro Servizi per il Volontariato.

La regione Piemonte ha approvato da poco una delibera – D.G.R. n. 30-1517 del 3 giugno 2015 – che mette mano alla residenzialità psichiatrica regionale, apportando grandi novità e cambiamenti.

1) Ne era a conoscenza? Se si, attraverso quali canali è stato informato?

Ne ero a conoscenza attraverso la mia attività di Consigliere Comunale, ma anche in funzione del mio impegno nel Volontariato, come Presidente del Centro Servizi per il Volontariato di Torino ho incontrato numerose associazioni attive nel sostegno alle famiglie di malati psichiatrici. Il 29 maggio ho partecipato al convegno “Psichiatria senz’anima?”, organizzato dalle più importanti associazioni di familiari e utenti, tra cui l’Associazione per la Difesa degli Ammalati psichici Onlus (Di.A.Psi. Piemonte) e l’Associazione per la Lotta contro le malattie mentali (ALMM), in cui si è discusso proprio di rapporti tra Sanità e Famiglie. Lo scorso 6 luglio ho partecipato al convegno “Informarsi per condividere”, organizzato da Fenascop, in cui si sono dibattute proprio le tre delibere della Regione Piemonte sulla riorganizzazione dei servizi psichiatrici, della rete territoriale e di quella ospedaliera.

2) Cosa pensa nel merito dei contenuti della delibera? Dal suo punto di vista di politico quali pensa che saranno le possibili conseguenze?

Da troppo tempo viene messo al centro il servizio erogato e non l’utente, calcolando gli interventi in base al ritorno economico e non alla necessità della persona che vive la difficoltà psichiatrica. Porsi domande su questo problema solo dopo l’emanazione della delibera in oggetto, sottolinea la volontà politica di risolvere in fretta il problema da parte della Regione, scaricandolo sui comuni e sulle famiglie.

3) L’approvazione della D.G.R. ha portato con sé numerose polemiche, molte delle quali sono relative al come si è giunti alla sua stesura ed alla sua approvazione. Che pensiero ha al riguardo?

Siamo di fronte all’assurdità della convocazione di un Tavolo di lavoro dopo l’emanazione di un atto deliberativo. Ma dovremmo affrontare con la necessaria attenzione anche il tema dell’assistenza domiciliare e le modalità con cui vengono trattati gli operatori: continuare ad intervenire su questa attività, senza discuterne con associazioni e cooperative, dimostra l’incapacità del ‘pubblico’ di dialogare con il ‘privato’ quando si affrontano problematiche di questo tipo

4) Preso atto dell’approvazione della delibera, pensa che essa sia da mantenere così com’è o sia necessario introdurre cambiamenti ed integrazioni? In quest’ultimo caso quali modifiche apporterebbe?

Penso che la delibera così com’è sia semplicemente uno strumento con cui la Regione vuole caricare sulle famiglie la spesa per l’assistenza delle persone affette da patologie psichiatriche, sapendo che queste ultime non permetteranno che i malati ricevano assistenza inadeguata e quindi alla fine, se potranno, sopporteranno l’onere. Così facendo il problema, non solo economico, ma anche sociale e legato alla “sensibilità istituzionale” viene scaricato sui Comuni che, però, non rientrando l’assistenza psichiatrica nei LEA, potrebbero anche non stanziare fondi per erogare il servizio per chi non è in grado di pagarlo: una parte dei malati ritornerebbero in carico alla Sanità, magari in strutture o in servizi non specificatamente preparati, con evidenti ricadute, inaccettabili, sulla qualità dell’assistenza. È evidente, quindi, che la delibera va modificata, razionalizzando e riordinando la residenzialità psichiatrica, coinvolgendo nel processo tutti gli attori, dagli operatori, alle Associazioni, agli Enti Locali, mettendo al primo posto l’interesse, non economico, ma di qualità della vita e dell’assistenza, delle persone malate e delle loro famiglie.

La 4° commissione della Città di Torino contraria alla delibera regionale sulla residenzialità psichiatrica

Ieri (9 luglio) si è discussa all’interno della 4° Commissione del Consiglio Comunale di Torino la mozione del consigliere Angelo D’Amico (area centro-destra) sulla riforma della residenzialità psichiatrica voluta ed approvata dalla giunta regionale targata Chiamparino e, nello specifico, dall’assessore regionale alla sanità Antonio Saitta. Anche in questa occasione il CPPP era presente.

Palazzo_di_Città_Torino

IN SINTESI:
La mozione è stata presentata da un singolo consigliere di opposizione che però ha portato ad una discussione comune e pressoché condivisa nelle riflessioni dai partecipanti di tutti i colori politici. Infatti tutti i consiglieri intervenuti hanno dichiarato apertamente la loro contrarietà nei confronti di una delibera ritenuta sbagliata sia nei contenuti che nelle modalità di elaborazione ed approvazione. In particolar modo è emerso come il Consiglio comunale sia stato tenuto all’oscuro di tutto, pur essendo stato inserito nella delibera un tema così importante quale quello della compartecipazione alle spese dell’utenza e dei comuni.
Sono intervenuti, oltre ad un portavoce del CPPP, anche psichiatri e rappresentanti delle categorie professionali coinvolte ed hanno sostanzialmente corroborato le tesi espresse in precedenza apportando dati tecnici e riflessioni più specifiche e dettagliate.
La 4° Commissione ha deciso di presentare al voto questo lunedì, all’interno di un Consiglio Comunale Straordinario, la mozione del consigliere D’Amico sottoscritta e fatta propria da tutto il gruppo (con l’esplicita intenzione di far sì che essa venga votata da tutti gli schieramenti). In essa si esplicita una valutazione negativa della delibera, si chiede la sospensione dell’attuazione del provvedimento e l’attivazione urgente di un tavolo di confronto tra le parti (il tavolo già attivato su richiesta del Consiglio Regionale e che partirà oggi 10 luglio), con l’obiettivo di procedere alla sostanziale modifica ed integrazione della delibera in questione. Dalle dichiarazioni e dai rumor che si sono susseguiti pare scontato che questo lunedì il Consiglio Comunale approvi tale mozione. Riteniamo però utile che più persone e colleghi psicologi partecipino per mostrare alla politica quanto questo tema sia importante per tutta la nostra professione. Vi invitiamo quindi a presenziare lunedì 13 luglio alle ore 10 presso il Comune della Città di Torino (Piazza Palazzo di Città, 1 Torino), in Sala Rossa.

NEL DETTAGLIO:
Vediamo ora una sintesi dei singoli interventi per dare una carrellata maggiormente puntuale delle posizioni espresse e per sottolineare i presenti (o gli assenti) ad un incontro che , a nostro avviso, è stato molto importante.
Il primo ad intervenire è stato il relatore della mozione, Angelo D’Amico, il quale, con toni molto pacati e poco polemici, ha sottolineato le criticità della delibera Saitta (assente se pur invitato) secondo due piani: uno tecnico ed uno politico. Nel primo ha posto in evidenza il passaggio della delibera in cui vengono considerate extra-LEA alcune prestazioni nelle strutture a bassa intensità prevedendo un contributo del 60% a carico dell’utente o, come detto, del Comune. Tale mossa porterà la Regione ad un guadagno circa di 11 milioni, guadagno che, ad avviso del consigliere, sarà vanificato da tutto ciò che capiterà come concausa all’interno della vita degli utenti e delle famiglie coinvolte (e che avrà costi forse maggiori). Sul piano politico ha espresso due considerazioni: la prima riguarda il metodo – anche la giunta Cota aveva cercato di affrontare la questione ma si era fermato davanti le barricate degli operatori, incoraggiati anche dall’allora opposizione di Centro-Sinistra – e la seconda di sostanza – il Comune non ha obblighi nel pagare la compartecipazione e, soprattutto, non ha soldi per farlo. Conclude il suo intervento chiedendo che la delibera venga almeno sospesa nella sua attuazione.
Viene poi letta una lettera di presa di posizione di Elide Tisi, Vice Sindaco del Comune di Torino e Vice Presidente dell’ANCI Piemonte, datata il 16 giugno e che la stessa, non avendo potuto presenziare all’incontro, ha chiesto che fosse citata come espressione del proprio pensiero. In essa si ribadisce la preoccupazione per gli effetti che la deliberà potrà avere e si sottolinea la pericolosità di considerare extra-LEA alcune prestazioni. La Tisi chiede che si arrivi ad una riscrittura della delibera anche attraverso la concertazione tra le parti in causa.
Il secondo consigliere a parlare è Maria Lucia Centillo la quale ha sottolineato alcuni punti già emersi ed ha affermato che alla base della scelta dell’Assessorato alla Sanità regionale vi è una prospettiva diversa rispetto a quella portata avanti dal Comune che ha invece sviluppato, negli ultimi tempi, la domiciliarità considerata quantitativamente e qualitativamente più vantaggiosa. La delibera sembra invece aver corso dietro al tema del risparmio, soprattutto attraverso la compartecipazione delle spese, anche forse per far fronte a scandali ed indagini della finanza sui Gruppi Appartamento. La consigliera ritiene importante tornare al senso ed ai principi della legge 180 che, sottolinea, è ancora in vigore. Anch’ella richiama ai costi non immediati, ma esosi, che la delibera produrrà in seguito e finisce l’intervento augurandosi che sia incoraggiata una più ampia presa di posizione pubblica dei CSM e delle associazioni di settore.
È intervenuta poi la consigliera Domenica Genisio che ha definito l’approccio della giunta regionale “non piacevole”. Ella ritiene che la Regione non possa deliberare su una questione che non è di sola sua competenza e ha chiesto che la delibera non venga applicata finché non sia chiuso il tavolo di confronto. La consigliera si dice non favorevole alla revoca della delibera ma alla sola sua sospensione.
Le parole della consigliera Laura Onofri sono perlopiù di stampo tecnico (come ed in che modo presentare la mozione) e di sottolineatura dei temi fin qui portati.
La 4° Commissione decide di dare parola al pubblico (composto da una ventina di partecipanti tra giornalisti e rappresentanti delle categorie professionali coinvolte).
La prima ad intervenire è Sara Cassin, Presidente Nazionale Fenascop, la quale si dice contenta di aver sentito le perplessità e le preoccupazioni dei consiglieri. Ricorda poi il percorso fin qui svolto da Fenascop ed alcuni eventi passati volti ad informare i professionisti e non solo di ciò che stava capitando. Ha riportato la forte preoccupazione degli operatori del settore e ha sottolineato una delle maggiori criticità della delibera: la preoccupante tempistica (tempo massimo previsto per adeguarsi a standard che sono cogenti è il 31 dicembre 2015). Anch’ella chiede che venga almeno modificata la data di attuazione.
Enrico Di Croce, Psichiatra dell’ASL To4, delegato ad intervenire anche per conto di Vilma Xocco, ha sottolineato come molte strutture non potranno più esistere secondo i parametri della delibera e saranno costrette a chiudere. La residenzialità pensata prevederà spesso la presenza di un solo operatore sulle 24 ore e ciò porterà all’appiattimento degli interventi e ad un approccio prevalentemente di badanza. I pazienti delle strutture che “moriranno” saranno trasferiti in comunità protette (quindi a maggior costo). Infine ha sottolineato come questa DGR prevede dei rigidi standard abitativi, gli stessi usati nell’area dell’handicap, cosa che a suo avviso non ha senso ed è inutile (unico caso in Italia): che immagine si ha della malattia mentale? I servizi a bassa copertura non avevano anche come obiettivo quello di donare normalità (con sembianze di casa) a chi ci abitava?
La dottoressa Monica Lo Cascio, Direttore Assessorato ai Servizi Sociali ed ai rapporti con le Aziende Sanitarie, sostiene che la delibera contrasta con il piano nazionale e che nasce da un approccio di tipo prestazionale e non basato sulla progettualità.
L’intervento del rappresentante del CPPP – Coordinamento Psicologi Psicoterapeuti Piemontesi – Dario Fieni, anche consigliere presso OPP, ha condiviso i punti fin qui emersi ed ha sottolineato 3 criticità:
1 la questione professionale: con l’attuazione della delibera centinaia di colleghi psicologi, assunti come educatori o convenzionati in ASL , rischieranno di perdere il proprio posto di lavoro. È necessario che ci si prenda carico di tale situazione e dell’impatto che essa avrà sulla vita dei singoli professionisti, delle loro famiglie e degli utenti con cui essi hanno a che fare. A rischiare il posto di lavoro non sono solo gli psicologi ma anche altri lavoratori di altre professioni.
2 la questione dal punto di vista degli utenti: i cambiamenti previsti in un lasso di tempo brevissimo (5 mesi a cui vanno tolte le vacanze estive e quelle invernali che in tempistiche italiane può essere tradotto in massimo tre mesi) provocheranno gravi ripercussioni sulla vita e sul percorso di cura degli utenti che vivono in comunità. Essi dovranno essere rivalutati dai CSM (già oberati di lavoro) e si vedranno sottratti di molte figure professionali importanti (come detto psicologi ma anche psichiatri ed infermieri ASL sostituiti da nuovo personale assunto dagli Enti Gestori). Ciò provocherà inevitabilmente malessere, che porterà a produrre verosimilmente un aumento di ricoveri in SPDC e Case di Cura (quindi un aumento dei costi a discapito dei risparmi ipotizzati).
3 la questione da un punto di vista sociale: la delibera attua un cambiamento sociale importante ed esso non può avvenire senza la condivisione ed il dialogo. Molte realtà, dalle associazioni dei familiari ai sindacati, non sono ancora oggi a conoscenza di ciò che sta capitando o hanno informazioni molto frammentarie. Questo grave difetto di informazione va superato e si deve permettere a tutti di potersi esprimere su un tema di così ampia rilevanza collettiva.

Riforma della residenzialità psichiatrica piemontese: quali conseguenze?

La giunta regionale targata centrosinistra ha prodotto ed approvato una nuova delibera sulla residenzialità psichiatrica piemontese. Lo ha fatto in silenzio, senza chiedere la collaborazione dei professionisti del settore e delle associazioni di familiari e pazienti. Tanta fretta, forse giustificata dall’esigenza di far cassa, ha scontentato tutti e potrebbe produrre a nostro avviso gravissime conseguenze:
– un approccio assistenziale e custodialistico alla residenzialità con una palese rinuncia ad ogni obiettivo di cura e riabilitazione;
– tempi di attuazione strettissimi con annessa rivalutazione di tutti i pazienti;
– stravolgimento della vita, delle abitudini e delle figure che operano attorno a molti utenti mettendo a rischio la qualità della cura;
– stravolgimento delle percentuali di professioni presenti nelle strutture con l’uso del sistema di minutaggio ed il licenziamento di molti professionisti a causa della “questione qualifica” (prevalentemente psicologi ma non solo).

Affronteremo questi temi martedì 30 giugno nel corso dell’Assemblea promossa da CPPP e  CUB Sanità Torino alle 18:30 presso la Cavalerizza Reale (Via G. Verdi 9, Torino).

Riforma della residenzialità psichiatrica piemontese: licenziamento di migliaia di professionisti, insulto alla memoria di Basaglia e stravolgimento della vita degli utenti in un colpo solo

Da almeno un decennio i lavoratori e gli utenti della residenzialità psichiatrica piemontese si sentono dire che il sistema che regola il lavoro dei primi e la vita dei secondi è da considerare inadatto, obsoleto e costoso e dunque da cambiare. I Consigli Regionali che si sono susseguiti negli ultimi anni hanno posto sul tavolo la questione e provato a proporre delle soluzioni, chi più strutturate e chi più centrate sui tagli trasversali, ma senza arrivare ad un risultato finale. Non da ultimo il Consiglio targato Cota aveva tentato un riordino della sola residenzialità leggera (delibera Burzi-Vignale), provocando forti reazioni di protesta da parte dei lavoratori e delle associazioni dei familiari, nonché grande preoccupazione in molti utenti. Dopo lunghi tira e molla, tavoli istituzionali, modifiche alle modifiche della delibera con revisioni così numerose da perderne il conto, non si era ancora arrivati ad una conclusione quando il Consiglio incontrò una fine prematura.
Insediata la giunta Chiamparino, tutti eravamo consapevoli che la questione sarebbe stata nuovamente riconsiderata ed affrontata. “È il Governo che lo chiede”, andavano sussurrando in molti. Nominato Saitta come assessore alla sanità, rassicurati dalle sue parole, abbiamo atteso la riapertura dei tavoli di trattativa e la creazione di commissioni ad hoc, convinti che sarebbero ripresi i soliti balletti, i soliti aut aut e le solite tavolate di discussioni infinite.
Tutto questo fino a qualche settimana fa, quando ha iniziato a circolare quella che veniva definita una bozza di delibera regionale sulla residenzialità in psichiatria. E tutti, chi più chi meno, siamo caduti dal pero. Quindi le danze erano aperte? In pochissimi giorni molte voci hanno iniziato a mormorare, insinuare ed infine a dichiarare apertamente che tale bozza era in realtà la versione finale già approvata in Consiglio. Tutto era già stato fatto, senza balzi e balzelli e, soprattutto, senza un dialogo di nessun tipo. E chi si stava apprestando ad indossare la tuta da ginnastica ha dovuto lasciar perdere i buoni propositi danzerecci e si è ritrovato a discutere su di una delibera che sembra proprio non piacere a nessuno.
Anche in questa situazione, come spesso capita quando si parla di politica, è una questione di metodo e di merito. Per quanto riguarda il metodo, non possiamo non rilevare le modalità… diciamo… “decisioniste” scelte da questa giunta, che ha approvato una riforma dell’intero assetto della psichiatria senza consultare alcuna delle parti sociali in essa coinvolte, mettendo tutti davanti al fatto compiuto. Neanche il centro-destra (che, peraltro, con la Burzi-Vignale aveva avanzato una proposta ugualmente non condivisibile, ma a posteriori quasi da rimpiangere) si era sognato di arrivare a tanto.

Ma passiamo al merito.
La delibera prevede molti aspetti che introducono cambiamenti sostanziali, non solo di forma o di denominazione. Le strutture finora esistenti nella residenzialità psichiatrica vengono rinominate e ripensate seguendo il modello espresso nel documento AGENAS–GISM, che prevede tre tipologie di struttura in base all’intensità terapeutico-riabilitativa richiesta:
S.R.P.1: Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo;
S.R.P.2: Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo;
S.R.P.3: Struttura residenziale psichiatrica per interventi socio riabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale articolata in tre sotto tipologie, con personale sociosanitario presente nelle 24 ore, nelle 12 ore, per fasce orarie.

Le attuali Comunità Protette di tipo A (per pazienti in stato di acuzie) e di Tipo B (per pazienti clinicamente stabilizzati) vengono ridefinite rispettivamente S.R.P.1 ed S.R.P.2. I Gruppi Appartamento e le Comunità Alloggio (la cosiddetta “residenzialità leggera”) ricadono entrambi nelle S.R.P.3.
Come il suo antecedente, la citata delibera Burzi-Vignale, anche la presente delibera definisce le prestazioni professionali previste all’interno delle varie strutture in termini di “minutaggio”, vale a dire indicando, per paziente, il “fabbisogno giornaliero” di questa o quella professione. Per intenderci: ad un utente destinato al livello terapeutico-riabilitativo massimo, cioè ad una struttura S.R.P.1, è prescritto il seguente “dosaggio” di cure:
– Medico Psichiatra: 8 minuti al giorno;
– Psicologo: 10 minuti al giorno;
– Infermiere: 18 minuti al giorno;
– Educatore: 120 minuti al giorno;
– ASA/OSS: 64 minuti al giorno.
Un utente che invece è destinato al livello terapeutico-riabilitativo minimo S.R.P.3, invece, riceverà la seguente prescrizione:
a) se la struttura è coperta 24 o 12 ore:
– Infermiere: 30 minuti al giorno;
– Educatore: 180 minuti al giorno;
– Terapista occupazionale: 30 minuti al giorno;
– ASA/OSS per assistenza tutelare: 480 minuti al giorno.
b) con assistenza a fasce orarie:
– Educatore: 2,5 ore al giorno;
– ASA/OSS per assistenza tutelare: 3,5 ore al giorno;

basaglia 3La situazione che emerge è che le strutture più “leggere”sono quelle in cui vi è un maggior numero di prestazioni professionali di tipo assistenziale, con una palese rinuncia ad ogni obiettivo di cura e riabilitazione, come si evince chiaramente dalla scomparsa di psicologi e psichiatri e dalla riduzione delle ore educative. La delibera descrive il futuro popolo delle S.P.R.3 come “utenti stabilizzati / cronicizzati con quadri variabili di autosufficienza e di compromissione del funzionamento personale e sociale per i quali risultano efficaci interventi da attuare in programmi a bassa intensità riabilitativa”. Per tali utenti, non si ritiene più utile investire in senso terapeutico ma si forniscono soltanto interventi di tipo assistenziale (si provvede affinché siano nutriti, puliti e monitorati nelle condizioni mediche) e custodialistico (si sta attenti a che non facciano troppo casino in giro).

Eppure all’origine, nell’epoca post-basagliana della psichiatria territoriale, i vari nuclei abitativi (gruppi-appartamento, comunità alloggio, convivenze guidate ecc.) avrebbero dovuto rappresentare il traguardo finale del percorso riabilitativo, il punto di arrivo massimo dell’utente psichiatrico prima della dimissione e reinserimento in società; quindi, conseguentemente, prevedere una massimo e non un minimo di intervento terapeutico. Lo stravolgimento del significato della residenzialità leggera, che da situazione abitativa “evoluta” si è trasformata in ultima spiaggia dove stipare utenti che non si è riusciti a “riabilitare”, è avvenuto nel corso di vari decenni e per ragioni complesse. Innanzitutto, l’idea che la cura residenziale fosse un “percorso” ha prodotto la costruzione di situazioni abitative ad autonomia crescente, vale a dire tipologie di strutture con una copertura oraria sempre minore e perciò anche con costi progressivamente ridotti. In questo modo, la spinta verso una maggiore autonomia dell’utente avrebbe dovuto essere anche una via per ridurre gradualmente la spesa. Questo, almeno, il percorso ideale di un paziente ideale, capace di progressiva evoluzione. Intanto, però, le cose non andavano esattamente così. Si è visto che molti utenti inseriti da anni all’interno delle Comunità protette anziché migliorare le loro autonomie, come atteso e programmato, in realtà non progredivano ma si stabilizzavano assestandosi su un livello in cui se i momenti di crisi e la necessità di ricoveri si facevano più rari, permanevano tuttavia grossi limiti nelle capacità operative e relazionali. La necessità di farli sentire comunque all’interno di un percorso di crescita e miglioramento, ma soprattutto la pressione crescente da parte dei Servizi territoriali di avviarli verso strutture con rette più basse, ha comportato il loro progressivo approdo verso la residenzialità leggera. Così a poco a poco i gruppi appartamento hanno accolto un’utenza molto diversa da quella per cui erano stati pensati e realizzati: accanto agli utenti più funzionanti, avviati verso il reinserimento sociale, sono subentrati sempre di più utenti cronicizzati provenienti da lunghi percorsi comunitari. A rendere possibile tale mescolanza è stata l’assenza di una chiara normativa in merito alla residenzialità leggera: la DGR 357 del 1997, che la delibera di Saitta andrà a sostituire, non prevedeva alcuno standard strutturale e organizzativo per i gruppi appartamento perché, ancora in assonanza con lo spirito basagliano, tali luoghi non erano considerati vere e proprie “strutture”, ma civili abitazioni, supportate da figure professionali e perciò dipendenti dal DSM. Tale libertà nel tempo ha portato ad un proliferare di organismi diversissimi tra loro per tipo di utenza, costi, personale impiegato, collocazione sul territorio ecc. In questa selva, accanto a modelli altamente funzionanti sono sorti anche diversi cattivi esempi di cura, con alti costi e scarsa efficacia terapeutica. A ciò si aggiunge il fatto che ogni ASL ha privilegiato e sostenuto alcuni modelli di residenzialità rispetto ad altri, per cui in alcuni territori i pazienti psichiatrici stabilizzati sono stati trattati prevalentemente attraverso percorsi comunitari, in altri inseriti per lo più all’interno della residenzialità leggera. Questa confusione andava sicuramente affrontata, e infatti negli ultimi anni da più parti è stata espressa l’esigenza di una delibera che sistemasse un po’ le cose. Da qui, il susseguirsi di proposte e controproposte, finché, come un fulmine a ciel sereno, Saitta ha scoccato la sua delibera.

Quali sono i principali limiti e i prevedibili pericoli della delibera Saitta? Vediamoli insieme per punti:

1) I tempi dell’attuazione della riforma sono strettissimi. I gestori dei servizi avranno come termine ultimo per la messa in regola delle strutture la fine di dicembre di quest’anno. Cinque mesi in totale (che diventano tre togliendo i mesi estivi). In questo lasso di tempo tutti i DSM dovranno rivedere e rivalutare i pazienti oggi inseriti nella residenzialità per poterli ricollocare nelle tre tipologie di struttura previsti.
Le domande che ci poniamo sono tante. È un periodo sufficiente per un cambiamento così profondo, o inevitabilmente si arriverà a commettere molti pasticci? Come avverranno le rivalutazioni ed in che cosa consisteranno? E soprattutto, chi svolgerà una tale mole di lavoro? Si tratta, infatti, di ridiagnosticare entro il 31 dicembre 2015 tutti gli utenti della residenzialità psichiatrica del Piemonte; sulla carta dovrebbe occuparsene il personale dei DSM, come ben si sa già oberato di lavoro ed in carenza di organico. Come si farà? Si ricorrerà alla malapratica tutta italiana di utilizzare prestazioni lavorative non retribuite, sfruttando gli psicologi in tirocinio di specializzazione o ricorrendo ai professionisti volontari?

2) Inoltre ci chiediamo: come sarà vissuto dagli utenti psichiatrici uno stravolgimento così grande? A molti di loro verrà detto da un giorno all’altro che non potranno tornare “a casa”: già, perché le strutture residenziali (non solo quelle “leggere”) si caratterizzano proprio per essere un po’ luogo di cura e un po’ casa, e proprio in ciò consiste buona parte del loro potenziale terapeutico. Molti pazienti saranno “ricollocati” di punto in bianco, come merce da stipare. Intere equipe saranno stravolte e così, anche chi resta nel luogo dove vive, si troverà all’improvviso ad interagire con operatori che non conosce.

3) Cosa ne sarà della qualità della cura? La delibera sostituisce sistematicamente il personale tradizionalmente attivo nella quotidianità delle strutture psichiatriche, cioè educatori con una formazione pedagogica e sociale o operatori-psicologi, con figure professionali di stampo medico o assistenziale come infermieri ma soprattutto OSS. Ciò avverrà a tutti i livelli, ma in modo massiccio nella residenzialità leggera. La delibera, infatti, afferma in modo esplicito che le SRP3 non perseguiranno alcun obiettivo terapeutico-riabilitativo ma solo assistenziale. Partendo da questi presupposti, è chiaro che il nuovo sistema di intervento prevede non cura, ma semplice “badanza”. Che il paziente in tale sistema perda ogni status di “soggetto” (vanificando con un colpo di spugna il più importante obiettivo della riforma basagliana) e sia trasformato in un “oggetto” da trattare, emerge in modo sufficientemente chiaro già dalla presentazione del dispositivo di cura come un “ricettario” di minuti da somministrare. E’ lampante come alla base di tale riforma sia sotteso un modello medico-organicistico (di nuovo: prebasagliano!) della malattia mentale, che si prevede di curare proprio come se fosse un tumore, con interventi sanitari massicci (SRP 1) via via scemanti (SRP2) fino alla sola terapia del dolore (SRP3). E di nuovo, come ai bei tempi andati della psichiatria manicomiale, nell’impostazione dichiaratamente organicistica della riforma si insinua una subdola prospettiva moralistica. E’ come se la delibera bisbigliasse al “malato” decaduto all’ultimo livello di cura queste parole: beh che vuoi? Io la possibilità di guarire te l’ho pur data, ho speso molti soldi per te quando eri in SRP1 ma non ce l’hai fatta, poi ho investito ancora un bel po’ dandoti una ulteriore possibilità in SRP2 ma non c’è stato niente da fare; questo vuol dire che forse non volevi davvero guarire, in ogni caso non ce l’hai fatta; quindi non dare la colpa a me e “assumiti le tue responsalibiltà” (come si usa dire oggi).

4) Se la residenzialità leggera diventerà la discarica della psichiatria, che ne sarà dei pazienti davvero più autonomi dopo l’applicazione di questa riforma? Si penserà ad altri luoghi di inserimento o verranno lasciati a loro stessi?

5) Altro tema è prettamente professionale. Per più di un decennio in Piemonte, come in altre regioni, sono stati impiegati laureati in psicologia per fare in sostanza il lavoro da educatore. Nella delibera non si prende in considerazione tale anomalia che, va detto, è sempre stata portata all’attenzione dei politici i quali, chi più chi meno, ha deciso di non affrontarla o non vi è riuscito. Quindi un migliaio di colleghi, alcuni con una esperienza anche decennale, perderanno il proprio posto di lavoro se i legislatori non decideranno di intervenire. La questione della qualifica è diventata spinosa e va affrontata con serietà, ma non si può prescindere dalla sorte di un migliaio di persone. L’impressione è che tale situazione sia stata accettata fino a quando è convenuto (gli psicologi lavorano per lo più con partita iva, e ciò ha significato un ingente sgravio di costi per alcuni enti gestori) finché non è stata intravista un’ulteriore possibilità di risparmio. Un OSS costa molto meno di un educatore o di un operatore-psicologo. Inoltre, il ricambio di personale imposto dalla delibera farebbe fuori molti vecchi dipendenti, più costosi a causa degli scatti di anzianità.

Vi sarebbero ancora molti punti e questioni da affrontare come la compartecipazione dei comuni e dell’utenza alle spese, o le modifiche architettoniche richieste alle strutture, o i costi di gestione che metteranno in serio pericolo gli organismi più piccoli; ma, per scelta, abbiamo deciso di focalizzarci sui temi che a nostro avviso sono i più gravi e che necessitano di un intervento immediato.
La delibera inizia con alcune frasi che sembrano una sorta di giustificazione, un alibi per motivare le scelte compiute. Si dice:
<<Con riferimento all’indicatore di fabbisogno fissato nel “Progetto obiettivo tutela salute mentale”, che definisce un rapporto ottimale di 1 posto di assistenza residenziale ogni 5.000 abitanti, la Regione Piemonte, con D.G.R. n. 32 – 29522 del 1 marzo 2000, ha stabilito un riesame del fabbisogno di posti letto dei presidi per la tutela della salute mentale presenti sul territorio. Alla luce dei dati di offerta attuali, si rileva una dotazione esistente media di 3,2 posti ogni 5.000 abitanti, quindi superiore all’indice richiamato. Tra l’altro, si evidenzia che la distribuzione di posti è molto disomogenea tra i diversi territori, con indici a livello di ASL che variano da un minimo di 1,5 posti ogni 5.000 abitanti fino ad un massimo di 5,3.>>
Questa affermazione, però, non tiene conto di molti aspetti: la residenzialità è solo una parte del sistema di cura della psichiatria e deve essere vista all’interno dell’offerta globale di servizi.

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Se prima di scrivere questa delibera fossero stati ascoltati i lavoratori del settore, sarebbe emerso che uno stravolgimento così radicale dell’approccio all’intervento psichiatrico non potrà che produrre gravi conseguenze. Il risparmio oggettivo che si avrà nell’oggi (alcune stime parlano di 18 milioni di euro solo per l’anno 2016) verrà vanificato domani per il prevedibile aumento dei casi di cronicità e di ricoveri in TSO o nelle Case di cura. Inoltre, la mancanza di risorse economiche e la chiusura di molti luoghi della residenzialità (soprattutto leggera) spingerà molti pazienti a rientrare in famiglia, con il rischio di destabilizzare l’assetto di molti nuclei familiari generando situazioni ad alto livello di rischio e creando nuove fonti di malessere e disagio.

Ora, dopo che la frittata è fatta, si promettono tavoli e confronto: staremo a vedere se si tratta davvero di un’occasione, per quanto tardiva, di apertura al dialogo o invece della solita modalità ipocrita di affossare ogni discorso in un contenitore chiuso, cercando pure di farci bella figura.